左下肢动脉血栓

基本情况

患者男性，69岁，因“突发左下肢憋胀、疼痛伴活动障碍5天”为主诉入院。

现病史：2020年4月15日，患者无明显诱因出现左下肢憋胀感，按压时稍感疼痛，行走受限，当时未在意，未做任何治疗，期间在家休息。今晨患者起床后自感左下肢憋胀感较前加重，并出现左足部青紫症状，遂在家人陪同下于我县中医医院就诊。接诊大夫予以X线片及左下肢动静脉B超检查提示：左下肢动脉血栓形成。接诊大夫查看检查结果后建议转我院进一步治疗。于17:28进入我科。

既往史：患者自幼有小儿麻痹症，致右下肢、右足畸形，行动不便。13年前因外伤在我院行右侧膝关节骨折固定术，术后恢复良好，行走尚可。5年前因一氧化碳中毒住院治疗，好转后出院。去年因外伤性头痛在我院住院治疗。否认“高血压、冠心病、糖尿病”。

查体：T 36.3℃，P 97次/分，R 20次/分，BP 146/90mmHg。神志清，精神差，急性痛苦病容，推入病室，口唇发绀，颈软，双侧颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性啰音。心界向左下扩大，心率97次/分，律齐，心音可，心尖部可闻及收缩期Ⅲ级吹风样杂音。腹(-)，双下肢无水肿，肌力，肌张力正常，左膝部以下紫绀，皮肤温度低，末梢循环差，左足背动脉搏动消失，右足畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

个人史：吸烟史，20支/天。

辅助检查

入院时心电图：

D-二聚体：2.0mg/L。

心损三项：肌红蛋白＞400ng/ml，肌酸激酶同工酶 23.13ng/ml，肌钙蛋白I＜0.1ng/ml。

急诊床旁超声：

血常规、生化、凝血报告单：

病情分析及溶栓谈话

结合病史、临床表现、查体以及辅助检查：该患者确诊为左下肢动脉血栓形成，结合当前我院医疗水平，符合溶栓治疗适应症，并告知家属存在的风险及并发症，家属表示知情并谅解。

初步诊断

1. 左下肢动脉血栓形成

2. 缺血性心肌病

3. 完全性右束支传导阻滞

4. 右膝关节骨折术后

5. 小儿麻痹症

治疗

给予急诊溶栓、抗凝、抗血小板聚集、调脂稳斑、抗炎消肿治疗。

1. 抗凝

普通肝素钠注射液0.64ml 静脉注射；

利伐沙班片10mg/次 口服。

2. 抗血小板聚集

阿司匹林0.1g/次 口服；

硫酸氢氯吡格雷片75mg/次 口服。

3. 调脂稳斑

瑞舒伐他汀钙10mg/次 口服。

4. 溶栓

0.9%氯化钠100ml+尿激酶原30mg 静脉泵入1小时。

5. 抗炎消肿

0.9%氯化钠100ml+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠80mg 静滴。

辅助检查

4月21日床旁超声：

4月21日生化、糖化、凝血报告单：

4月21日溶栓：

0.9%氯化钠100ml+尿激酶原30mg 静脉泵入1小时。

4月22日凝血、心肌损伤报告单：

4月22日超声：

4月22日溶栓：

0.9%氯化钠100ml+尿激酶原30mg 静脉泵入1小时。

4月23日凝血报告单：

4月23日溶栓：

0.9%氯化钠100ml+尿激酶原30mg 静脉泵入1小时。

4月24日CT报告：

4月24日超声：

4月24日溶栓：

0.9%氯化钠100ml+尿激酶原30mg 静脉泵入1小时。

4月26日溶栓：

0.9%氯化钠100ml+尿激酶原30mg 静脉泵入1小时。

4月29日溶栓：

0.9%氯化钠100ml+尿激酶原30mg 静脉泵入1小时。

4月30日溶栓：

0.9%氯化钠100ml+尿激酶原30mg 静脉泵入1小时。

4月26日凝血报告单：

4月29日凝血报告单：