综述的目的

使用无创技术[无创通气(NIV)或高流量鼻插管(HFNC)氧疗]来支持呼吸衰竭患者的氧合和/或通气已变得普遍，自2019年冠状病毒病大流行以来更是如此。使用这些方法可能会损害患者的进食能力。呼吸或进食可能成为一个两难的选择。在这篇综述中，我们确定了需要医学营养治疗的营养不良风险患者，并了解了设备的功能机制，以便更好地为无创通气或高流量鼻插管提供适应的营养指征。

最新的研究发现

营养不良全球领导倡议已在重症监护环境中得到验证，可用于需要NIV的患者。许多患者在接受无创通气治疗时营养不足。HFNC可损害吞咽能力，加重吞咽困难，而NIV可改善吞咽反射。预防反流和保证肠内喂养效果的新技术可以提高医疗营养治疗的安全性，并提供接近目标的能量和蛋白质供应。

总结

需要无创通气的患者是最具挑战性的营养挑战之一。改善营养管理的主要步骤是评估营养状况，评估吞咽困难的存在，选择最适当的呼吸支持工具，并相应地调整营养治疗(口服，肠内或肠外)。

关键点

@无创通气限制了口服摄入，并可能导致营养不良。

@食欲减退和吞咽困难是主要障碍。

@应考虑口服、肠内或/和肠外营养以达到营养目标。

介绍

近年来，无创通气(NIV)和高流量鼻导管(HFNC)氧疗在重症监护病房和内科病房的急性呼吸窘迫患者中的应用越来越多。NIV已被证明是急性高碳酸血症性呼吸衰竭(AHRF)的有效治疗方法，特别是慢性阻塞性肺疾病(COPD)。它在其他适应症中的使用也在增加，包括拔管后。HFNC主要用于严重低氧血症患者，也可以减少死腔。该系统需要一个流量发生器、主动式加热加湿器、单加热电路和鼻套管。与传统氧疗相比，使用NIV和HFNC在结果上没有一致的差异。此外，这两种设备都可能对保障营养摄入能力造成损害。在“呼吸还是吃饭”的困境中，医务人员通常倾向于优先考虑呼吸支持。本综述的目的是评估需要NIV或HFNC的患者的营养状况，并分析如何在面罩和气道内高流量充气的阻碍下提供这类患者的营养需求。

需要NIV或HFNC支持的急性呼吸衰竭患者的营养状况

要确定急性病患者的营养状况，需要两个步骤。对有营养不良风险的患者进行筛查是强制性的，并在全世界多家机构中实施。有许多有效的筛查测试，最常用的是2002年营养风险筛查(NRS)和营养普遍筛查工具(MUST)。当患者被确定有营养不良的危险时，应进行营养评估。GLIM(全球营养不良领导者倡议)最近发展起来，得到了许多国际协会的认可，并在重症监护环境中得到了验证。对于被认为有营养不良风险的患者，需要结合至少一种表型标准(以下之一:体重减轻，低BMI，肌肉量减少)和一种病因标准(急性疾病，炎症)。肌肉量的减少可以通过超声波、生物电阻抗、CT，或小腿围测量。

在一项关于2019冠状病毒病(COVID-19)大流行期间意大利医院营养状况和营养治疗的大型研究中，Pironi等人发现，三分之二的患者饮食摄入量低于规定饮食的50%(23.5%为零); 这在ICU中更为常见(P < 0.0001)。经口摄入量与食欲程度呈正相关，与氧疗的侵入性呈负相关，这支持了需要无创呼吸支持的患者营养不良风险增加的事实。在126例有营养风险的患者中，74例(54%)患者，其任何程度的疾病和炎症的标志C反应蛋白截点＞0.5 mg/dl，被诊断为营养不良。此外，规定的和实际的能量和蛋白质摄入量处于最低限度或低于推荐量。这些发现在随后的研究中得到证实。在2019冠状病毒病大流行期间，许多医生倾向于尽可能推迟有创机械通气。长时间使用供氧装置使适当的口服摄入变得困难。虽然在危重疾病早期，患者可能能够忍受停止无创呼吸机进餐休息，但随着急性呼吸衰竭的进展，这些进餐休息的耐受性就降低了。这些情况应该预料到，对于持续缺氧的患者，应该尽早放置鼻胃饲管，以方便补充或治疗。然而，这种做法并不经常执行。

无创机械通气下的营养

NIV在大多数icu中广泛使用。根据Polok等人的国际调查，NIV被用作主要的呼吸支持方式或拔管后使用。不同国家和中心使用NIV的情况差别很大，据报道，使用无NIV的患者在1%至62%之间。体弱患者在拔管后更常接受NIV治疗作为主要支持，然而，根据最近的ESICM指南，在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)中使用NIV没有明显的优势。一项荟萃分析未发现NIV与对照治疗相比对插管有显著影响[相对风险(RR)]。0.89, 95%可信区间(CI) 0.77-1.03]或医院死亡率(RR 0.89, 95% CI 0.75-1.05)。用头盔代替面罩也没有显示出优势。然而，NIV仍然被普遍使用。在最近的一项范围综述中，分析了11项小型单中心观察性试验，包括接受NIV或HFNC的患者。5项研究报告了与营养途径和营养评估有关的结果，2项研究报告了人体测量法，1项研究报告了定量摄入和营养筛选;一些研究报告了多个参数。报告的口服摄入障碍包括缺乏饥饿感或食欲、进食时间有限、呼吸困难、患者认知以及与患者疾病相关的症状(嗅觉缺失、吞咽困难、恶心、呕吐、腹泻)。在澳大利亚和新西兰进行的一项关于NIV营养使用的调查中，经口摄入是最常见的途径(55%)，但只有21%的受访者认为这是最安全的。大多数应答者报告说，在大多数情况下(78%)，达到的能量目标不到50%，最可能是通过肠内喂养。有趣的是，主要障碍是误吸风险(n¼87,64%)、插管禁食(n¼84,62%)和被认为优先级较低的营养(n¼73,54%)。报告的促进因素是循证指南(n=77，57%)和与肠内营养管兼容的NIV接口(n = 77, 57%)。

处方热卡必须确定。它可以用预测方程来计算，但间接量热法被认为是金标准，并显著降低了不准确性。有趣的是，静息能量消耗可以在无NIV患者中测量，同时尽量减少泄漏。在某些特定人群中，NIV与静息能量消耗减少有关，也与急性呼吸衰竭机械通气拔管后的静息能量消耗减少有关。在这一人群中，没有随机对照试验(RCT)来确定医学营养疗法的优势。观察性研究表明，不喂养是最常见的态度，其次是口服、肠内和肠外。作者指出，这些路线中的任何一条都是首选。他们还注意到，用NIV治疗的患者比用HFNC治疗的患者获得的能量和蛋白质少50%。大多数病人没有得到足够的食物。一项定量调查显示，病人在第一天得到的食物不足其需要量的30%。鼻胃管可能是一个更好的途径来管理足够的蛋白质和能量。然而，只有少数设备已经计划了一个气密的解决方案，以减少与管道有关的泄漏。头盔和新设计的NIV口罩允许肠内喂养的管理，而不会增加泄漏的风险，并提高通气的有效性。当口服或肠内喂养不能满足热量目标时，肠外营养仍然是一种解决方案。

HFNC氧疗下的营养

HFNC氧疗通常用于尝试和防止插管或拔管后。虽然在生存方面没有发现优势，但在meta分析中包含的6个分析试验中，28-30天插管的总比率为43%。与对照组比较，HFNC为防止插管有着显著益处(RR 0.89, 95% CI 0.81-0.97)。在一家学术/教学医院进行的一项大型调查中，包括282名成年患者，大多数病例在HFNC治疗期间没有喂养方案。86%的医生认为，如果没有迫在眉睫的插管风险，患者可以接受口服喂养，只有47%的人认为在进食前需要进行吞咽检查，而语言治疗师认为有必要在78%的病例中进行吞咽检查。高流量氧气的吸入对吞咽能力有一定的影响。最近的一项研究表明，通过哇田饮食试验和重复唾液吞试验评估，流量增加与误吸风险增加有关。图1显示了使用WST(哇田饮水试验)30ml测量的吸入风险增加。图2显示了唾液的重复吞咽能力随着流量的增加而下降。这可能会改变呼吸和吞咽之间的同步和协调，从而损害正常的吞咽。在正常吞咽时，软腭与咽后壁的接触时间相延迟。可能是高流量引起的正压增加了这种延迟，导致通过软腭和咽后壁开口吸气。

HFNC期间医学营养治疗的效率较低。最近一个使用配备传感器的智能鼻胃管的平台能够检测反流。在一个使用该系统的病例中，与机械通气相比，HFNC与食道内液体的增加有关。在一项包括10名患者的大型回顾性研究中，HFNC与机械通气相比，胃残余体积显著增加。在一项前瞻性对照随机研究中，完整平台显示研究组的喂养效率显著提高，同时ICU住院时间也显著降低。潜在地，该平台可用于喂养有误吸风险并接受HFNC或NIV的患者。

急性呼吸衰竭非插管患者吞咽困难

对232例患者进行了吞咽困难筛查改良粘度容积吞咽试验(mV-VST)，针对的是需要机械通气的COVID-19患者拔管后48小时内。26.9%的患者被诊断，并且与高APACHE II评分、延长通气时间和气管切开术独立相关。喉部感觉的改变与大量分泌物有关，并可能在很大程度上导致拔管后吞咽困难和误吸。这些患者经常建议修改饮食以防止液体的使用。使用HFNC时，气流的增加增加了喉前庭关闭的时间，当气流减少时，喉前庭关闭的时间缩短。在NIV的情况下，使用患者控制的NIV改善了需要日间NIV的严重神经肌肉呼吸衰竭患者的吞咽参数，而不影响吞咽舒适。这可能表明，对于患有吞咽困难并需要非侵入性支持的患者，NIV可能是首选。

结论

急性和慢性呼吸衰竭患者经常使用NIV和HFNC治疗，主要是为了避免插管。这种疗法限制口服摄入，并可能因进食不足而危及患者。这些高危患者的主要障碍是食欲减退、吞咽困难和吞咽困难以及害怕误吸。更好地了解HFNC和NIV使用的不良反应，以及提高对吞咽困难的认识，可能会根据患者的能力，改善口服、肠内或肠外营养的医疗营养治疗的实施。这需要对患者的营养状况和营养需求进行准确的诊断。对这类患者的医疗营养治疗有显著改善是必须的。