非小细胞肺癌（NSCLC）占所有肺癌近85%，其中约30%的NSCLC患者在诊断时已经是局部晚期（Ⅲ期），此类患者大多已失去了手术治疗的最佳时机。对于不可切除的局部晚期NSCLC患者而言，根治性同步放化疗为标准治疗方案，无法耐受同步放化疗的患者则以序贯放化疗、单纯放疗为替代方案；放化疗后均需接受巩固治疗。在放疗方式的选择上，临床常规采用三维适形放疗（3D-CRT）、调强放疗（IMRT），调强放疗可减少不良反应，但存在更多低剂量辐射暴露的潜在风险，哪种技术在改善患者的长期预后方面更具优势尚有争议。

近期，知名癌症临床科研机构MD安德森癌症中心（MD Anderson Cancer Center）领衔的合作研究团队在《美国医学会杂志-肿瘤学》（JAMA Oncology）发表一项新研究结果，支持对于不可切除的局部晚期NSCLC患者优先采用调强放疗，而非三维适形放疗，因为两种放疗结束带来的生存结果相似，但调强放疗副作用更少。

“现在是时候在局部晚期肺癌中常规采用调强放疗了，就像我们在脑肿瘤、前列腺癌等癌症治疗中的做法一样。”主要作者、MD安德森癌症中心放射肿瘤学系Stephen Chun教授介绍道，“这项研究将终结关于局部晚期NSCLC最佳放疗技术的长期争议。”

截图来源：JAMA Oncology

三维适形放疗技术应用已近半个世纪，通过影像诊断技术对人体内的放疗目标区域和邻近的重要组织器官进行三维重建，从而精准定位肿瘤进行放疗，减少对于周围健康组织的辐射。调强放疗开发于20世纪90年代，能够针对目标区域三维形状和具体解剖关系对光束强度更精确调节。相比之下，三维适形放疗的辐射光束是“直线”，缺乏适应复杂形状的能力，而调强放疗的辐射光束可以沿着弧线移动，每束光束的强度也可以不同，从而更好匹配癌变部位的形状。

尽管调强放疗“更精确”，但随之而来的另一个问题是，从多个方向引入辐射，也会导致目标器官附近有大面积的组织暴露于低剂量辐射（辐射剂量＜5 Gy），这对肺部的长期影响究竟如何？正是这个问题引发了关于两种放疗技术的争议。

此次发表的研究是随机对照3期试验RTOG 0617的前瞻性二次分析，分析共纳入483名接受放疗联合化疗（卡铂/紫杉醇方案）的局部晚期NSCLC患者（平均64岁，40.2%为女性），分析三维适形放疗（255人，52.8%）与调强放疗（228人，47.2%）对多个长期结局的影响，包括总生存期（OS）、无进展生存期（PFS）、发生局部区域治疗失败的时间、继发性癌症以及不良事件（AE）情况。

中位随访时间为5.2年，结果显示，调强放疗带来的额外低剂量辐射与长期生存率、继发性癌症、长期毒性无关：

• 调强放疗组患者的5年总生存率更高（30.8% vs 24.6%；HR 0.93，95%CI 0.76-1.15），5年无进展生存率更高（16.5% vs 14.6%；HR 1.05，95%CI 0.86-1.27），5年局部区域治疗失败率更低（39.1% vs 44.5%；HR 0.81，95%CI 0.61-1.08），5年远处无转移生存率更高（19.4% vs 17.2%；HR 1.02，95%CI 0.84-1.25），但均无统计学显著差异。

• 两组患者发生继发性癌症的几率相似（调强放疗组6.6% vs 三维适形放疗组5.5%）。

• 相比三维适形放疗，接受调强放疗的患者发生严重肺炎的概率降低一半以上（3.5% vs 8.2%，P = 0.03）；心脏辐射暴露剂量也更低（40 Gy心脏体积暴露比例为16.5% vs 20.5%；P <0.001）。值得注意的是，这项研究中调强放疗组患者的肿瘤明显更大，且更多肿瘤位于心脏附近的不利位置。

研究还发现，采用调强放疗来尽量减少20 Gy~60 Gy剂量的心脏暴露，有助于改善总生存。以40 Gy剂量为例，心脏暴露体积比例＜20%的患者，中位生存期为2.5年，而心脏暴露体积比例＞20%的患者，中位生存期为1.7年，差异显著。与此同时，肺部5 Gy剂量暴露情况、患者年龄均与总生存期无关。

总体而言，这些结果支持调强放疗更有利于疗效和安全性。

Stephen Chun教授表示，“随着大量局部晚期肺癌患者实现长期生存，现在应当专注于最大限度地提高辐射的精确度和适形性，以减少心肺20 Gy以上的暴露，并放下对（调强放疗带来的）低剂量辐射的担忧。”

参考资料

[1] Chun SG, Hu C, Komaki RU, et al., (2024). Long-Term Prospective Outcomes of Intensity Modulated Radiotherapy for Locally Advanced Lung Cancer: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol, DOI: 10.1001/jamaoncol.2024.1841

[2] Study supports precision radiation therapy in lung cancer. Retrieved July 15, 2024 from https://www.eurekalert.org/news-releases/1049656

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[4] 中国抗癌协会肺癌专业委员会, 中华医学会肿瘤学分会肺癌学组. Ⅲ期非小细胞肺癌多学科诊疗专家共识（2019版）[J].中华肿瘤杂志, 2019,41(12) : 881-890. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2019.12.001

[5] 调强放射疗法 (IMRT) r. Retrieved July 15, 2024 from https://www.mayoclinic.org/zh-hans/tests-procedures/intensity-modulated-radiation-therapy/about/pac-20385147