左下肢骨折并血栓形成

基本情况

患者女性，67岁。主诉：车祸致全身多处疼痛不适1小时。

现病史：1小时前患者骑电动车外出时与小轿车相撞，致全身多处受伤，自感左侧胸部、左下肢疼痛不适，活动受限。家人得知后拨打120接来我院。来院后急查心电图（2021年5月29日 本院）示：异位心律、心房颤动，ST-T改变，Q-Tc间期延长，异常心电图。胸及上腹部CT（2021年5月29日 本院）示：1. 左侧局部肋骨骨折。2. 胸12椎体内高密度影。3. 肺大泡，双侧局部胸膜增厚、粘连。4. 右肾小囊肿。X线（2021年5月29日 本院）示：腰椎骨质增生，骨盆骨系未见异常，左肘关节骨系未见异常，左腓骨骨折，左外踝骨折。结合辅助检查遂请骨科大夫会诊，值班医师会诊后给予左下肢石膏固定，家属要求住院治疗，予以办理，收住我科。按“1. 左侧局部肋骨骨折；2. 左腓骨骨折；3. 左外踝骨折；4. 肺大泡；5. 肾囊肿；6. 冠心病、心房颤动；7. 高血压；8. 颈部血管粥样斑块形成”收住我科。自发病以来，患者无高热、寒颤、四肢抽搐及大小便失禁等病史。

既往史：既往心悸20余年，多次在乡医就诊，平素口服复方丹参片，2014年曾在我院确诊快速型心房颤动，后转西安唐都医院行射频消融术，术后好转出院，平素在家口服美托洛尔、参松养心丸。否认“高血压、糖尿病”等慢性疾病史，否认“乙肝、结核”等急慢性传染病史，无输血史。无药物及食物过敏史。

查体：T 36.6℃，P 76次/分，R 20次/分，BP 130/80mmHg。神志清，精神差，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。口唇无发绀，口鼻腔无异常分泌物。颈部压痛（-），活动可。胸廓对称，胸廓挤压征（+），双侧呼吸动度大致相等，双肺呼吸音粗，未可闻及喘湿鸣音。心率117次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，快慢不一，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软、上腹部压痛（-），无明显压痛反跳痛，肠鸣音可闻及。左侧胸部、左胫腓部、左踝部肿胀，压痛（+）。左下肢石膏固定制动，肌力、肌张力查体不能配合。余肢体肌力正常，肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。

辅助检查

入院前心电图：

入院前化验结果：

入院前辅助检查：

骨科会诊单：

入院诊断

1. 左侧局部肋骨骨折

2. 左腓骨骨折

3. 左外踝骨折

4. 冠心病

5. 心房颤动

6. 高血压

7. 肺大泡

治疗

1. 入院给予Ⅱ级护理；

2. 急诊监护、卧床休息、吸氧；

3. 积极消炎、消肿、营养脑细胞、改善循环、营养心肌、控制血压等对症支持治疗；

4. 依据病情复查头颅CT，心电图，完善血、尿、粪常规，生化、凝血系列等相关检查。

病情变化

6月4日晨查房，患者自述左下肢肿痛较前加重，皮肤温度减低，头痛、头晕症状较前好转，食纳及夜休差，大小便未见异常。

查体：神志清，精神差 。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。口唇无发绀，口鼻腔无异常分泌物。颈部压痛（-），活动可。胸廓对称，胸廓挤压征（+），双侧呼吸动度大致相等，双肺呼吸音粗，未可闻及喘湿鸣音。心率105次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，快慢不一，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软、上腹部压痛（-），无明显压痛反跳痛，肠鸣音可闻及。左侧胸部压痛（+）。左下肢石膏固定制动，颜色青紫，触之皮肤紧绷状态、温度低，肌力、肌张力查体不能配合。余肢体肌力正常，肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。

给予急查左侧下肢动静脉超声（2021年6月4日 本院）示：左下肢深静球全段管腔内血栓形成（混合型）。左下肢大隐静脉内径增宽并血栓形成。左下肢肌间静脉内径增宽并血栓形成。左下肢动脉硬化。左下肢皮下软组织水。

请专科会诊后建议转上级医院。高峰主任医师查看患者病情后，建议介入下血管内滤器置入术并导管内溶栓治疗，向家属告知病情后，家属愿意请省人民医院血管外科教授前来手术治疗，拒绝转院。高峰主任医师嘱严管病情变化，做好术前检查。

患者6月4日双下肢影像：

辅助检查

化验结果：

下肢动静脉超声报告：

会诊单：

手术过程

术中影像资料：

治疗

1. 入院给予一级护理；

2. 急诊监护、卧床休息、吸氧；积极溶栓、抗凝、消炎、脱水消肿、纠正心律等对症支持治疗；

3. 依据病情复查左下肢静脉超声，6小时复查血常规、凝血系列。

患者6月5日双下肢影像：

辅助检查

6月5日化验结果：

6月5日化验结果：

6月5日胸部、全腹部CT报告及超声报告：

6月6日化验复查4次血常规、凝血系列结果：

6月6日化验复查4次血常规、凝血系列结果（续）：

6月6日超声报告：

患者6月7日双下肢影像：

6月7日化验复查2次血常规、凝血系列结果：

6月7日超声报告：

6月8日化验复查血常规、凝血系列结果：

修正诊断

1. 左下肢静脉血栓形成

2. 左侧局部肋骨骨折

3. 左腓骨骨折

4. 左外踝骨折

5. 滤器置入状态

6. 冠心病

7. 心房颤动

8. 高血压

9. 肺大泡

讨论与思考

1. 首选治疗方案？

2. 基层医院治疗路径？

3. 抗血小板用药应用单抗？双抗？出血风险？

4. 根据FIB数值，个体化抗凝措施有哪些？

5. 如何给风心病患者长期口服药物规范管理？