病例资料

患者男性，63岁，因活动后胸闷6个月，加重3天入院。

既往无高血压、糖尿病等病史，无烟酒史。

查体：神志清，精神一般，心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

冠脉造影

回旋支近中段闭塞。

治疗过程

UBS 3.5指引导管到位，Fielder XT导丝通过闭塞段到达远端，1.0×10mm球囊扩张。

球囊扩张后回旋支远端恢复2级血流，1.5mm球囊再次扩张。

回旋支前向血流中断，OM分支血流缓慢。

导丝进入OM分支，1.5mm球囊扩张OM分支开口。

退出导丝造影，OM分支3级血流，回旋支远端无前向血流。结束操作。

解决问题的思路

是否应该先处理钝缘支？

内容延伸

冠脉夹层定义与分类

1.冠脉夹层的定义：冠状动脉内膜撕裂，血液进入冠脉中膜，从而形成内膜下血肿，可导致管腔急剧变窄和血流严重受阻。处理不及时可导致冠脉破裂或闭塞，造成AMI，严重可至休克，室颤。

2.分类：可分为原发性和继发性两类。

3.发生率：医源性冠脉夹层发生概率小于1％，但死亡率可达20%～40%，因此及时的诊断及处理尤为重要。

冠脉夹层分型

冠脉夹层的常见原因

1.冠脉解剖因素

严重迂曲成角病变；弥漫长病变；钙化病变；严重偏心性病变；CTO及壁内桥血管病变等。此外，还包括妊娠、围生期、动脉粥样硬化、结缔组织病、血管炎、剧烈运动和口服避孕药等。

2.器械技术原因

指引导管过度深插、导管型号不合适，同轴差，未监测曲线推造影剂，开口有病变；球囊或支架尺寸选择不当，直径选择偏大，定位不准，压力过大，后扩超出支架，不当应用顺应球囊；导丝较硬；大力、快速的推注造影剂，球囊破裂，造影剂喷射至血管壁；操作不熟练或粗暴等。

冠脉夹层的常规处理

①规范化操作是降低介入相关冠脉夹层发生的最有效方法。

②球囊扩张，用低压力到中等压力间断扩张，一般4～6atm，5～15min，以贴合撕裂的内膜。

③冠状动脉内支架术，是对严重冠状动脉夹层的有效处理措施，支架务必封闭夹层的破口，尽量用稍长的支架，覆盖夹层全长。

④CABG，无法植入支架或植入支架不能有效解决的冠状动脉夹层，尤其是伴发血流动力学不稳定患者，可急诊冠状动脉搭桥术。