新英格兰医学杂志(NEJM)、柳叶刀(Lancet)、美国医学会杂志(JAMA)、英国医学期刊(BMJ)被称作是“四大顶级医学期刊”。其所发表的论文往往涉及临床医学领域的重大理论创新或重大发现，并能作为评价作者学术水平或学术影响力的重要指标。

科学的进步如同一个梯子，能够为你打开新的世界。梅斯医学每周将为大家整理并汇总’四大医学顶刊’热点研究，今天让我们一起回顾上周有哪些重大研究和新发现吧。（上一期：‘四大顶刊’一周研究导读：减重手术后，更不易得这3种癌；睡不好真伤心！高质量的睡眠能降低心脏病和中风风险；美国HIV感染青少年的预期寿命；米氮平在晚期非小细胞肺癌患者厌食症的治疗中显示出了积极的效果）

1，NEJM：小瓣环重度主动脉瓣狭窄患者TAVR治疗，自膨式瓣膜 or 球囊扩张式瓣膜？

患有严重主动脉瓣狭窄且主动脉瓣环较小的患者在经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后可能出现瓣膜血流动力学性能受损以及相关不良心血管临床结局。这些不良的心血管临床结局可能包括但不限于心脏功能进一步减弱、心律失常的发生几率增加、心输出量降低导致身体其他部位供血不足，从而引起头晕、乏力等症状，甚至可能出现心力衰竭，这会给患者的身体健康和生活质量带来极大的负面影响和挑战。

自膨式瓣膜与球囊扩张式瓣膜相比，在处理主动脉瓣狭窄尤其是主动脉瓣环较小的病例时，可以展现出相似甚至某些方面更优的临床疗效。近期，发表在NEJM杂志上一项研究，旨在将有症状的严重主动脉瓣狭窄且主动脉瓣环面积小于或等于430 平方毫米的患者按照 1:1 的比例随机分配接受自膨式瓣膜或球囊扩张式瓣膜的 TAVR。

结果显示，自膨式瓣膜并不比球囊扩张式瓣膜差，而且在12个月内生物假体瓣膜功能障碍方面更胜一筹。 不过，最终选择哪种瓣膜还需依据患者的具体病情、解剖结构、手术风险以及医生的经验来决定，每位患者的情况都是独特的，需要个体化的治疗策略。

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2，甘油三酯降低高达63%！NEJM：新疗法还可降低“坏胆固醇”等多个脂质指标

血管生成素样蛋白3（ANGPTL3）调节脂质和脂蛋白代谢，可抑制脂蛋白脂肪酶、内皮脂肪酶以及肝脏对富含甘油三酯的脂蛋白残余物的摄取。携带有ANGPTL3功能受损的人的甘油三酯、LDL-C、HDL-C和非HDL-C水平较低，其患动脉粥样硬化性心血管疾病的风险低于非携带者。

Zodasiran是一种针对肝脏中ANGPTL3表达的小干扰RNA（RNAi）疗法。近期发表于NEJM的一项研究，旨在评估不同剂量zodasiran对混合型高脂血症成人患者的疗效和安全性。研究结果显示，使用zodasiran治疗可显著降低患者的甘油三酯水平和其他致动脉粥样硬化脂蛋白（包括LDL-C）的水平。

总的来说，在这项涉及混合型高脂血症患者的试验中，使用zodasiran治疗可在24周内显著降低甘油三酯水平。此外，该疗法还可显著且持久降低其他致动脉粥样硬化脂蛋白（包括LDL-C）的水平。

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3，近70%肝炎消退！NEJM：两款新药不仅减重和降糖，还能治疗脂肪肝！

代谢相关脂肪性肝炎（MASH）是导致慢性肝病，甚至是肝癌的罪魁祸首之一。MASH的治疗目标在于改善胰岛素抵抗，延缓肝纤维化的进展，减少肝癌发生，从而延长患者寿命，改善生活方式（如控制饮食、减重、加强体育锻炼等）是MASH的一线治疗策略，但现实情况是，能够坚持健康生活方式的人寥寥无几，因此，药物治疗是必不可少的一环。

所谓“好事成双”，近日，两款新型降糖药临床试验结果均登上《新英格兰医学杂志》（NEJM），相关研究结果提示葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）和胰GLP-1受体双重激动剂——tirzepatide和胰高血糖素受体/GLP-1（GCGR/GLP-1R）受体双重激动剂——survodutide在治疗MASH方面，均表现出理想的治疗效果，值得临床关注。

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4，70%肺癌患者无复发，存活时间更长！NEJM：术前和术后免疫治疗可改善预后

约30%的非小细胞肺癌（NSCLC）患者有机会接受手术切除，达到疾病“治愈”的目的，这部分患者的标准新辅助治疗方案为PD-1抑制剂纳武利尤单抗（nivolumab，俗称“O药”）联合铂类化疗，已被全球多个国家批准用于治疗符合条件的NSCLC患者。但这些患者中仍有半数以上的人会在无额外治疗的前提下出现疾病复发，这意味着术前或术后接受化疗的患者，只能达到最小获益。

既往研究发现，相比于最佳支持治疗策略或安慰剂对照，辅助免疫治疗延长在可切除NSCLC患者的无病生存期方面显示出明显获益。那么在围手术期增加免疫治疗，能否给患者带来“1+1＞2”的治疗效果呢？

来自德克萨斯大学MD安德森癌症中心的研究人员发现，在可切除的NSCLC患者中，相比于新辅助化疗，术前和术后联合围手术期免疫治疗可提高无事件生存期（EFS），显著改善患者预后。该研究结果发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）。

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5，JAMA子刊：孕期黄体酮治疗对先天性心脏病胎儿神经发育的影响

先天性心脏病（CHD）儿童的神经发育结果在过去20年中改善甚微。尽管外科修复术后的存活率有所提高，但这些孩子仍然普遍存在严重的神经发育问题，如微颅症、白质发育延迟和简化的皮层折叠，这些问题会导致围术期白质脑损伤，进而影响神经发育。性类固醇激素（如黄体酮）在脑发育中起着关键作用，有助于神经元的存活和再生，并可能增强髓鞘化和未成熟前体细胞的成熟，使其更能抵抗缺氧/缺血性损伤。因此，本研究旨在评估孕期黄体酮治疗对CHD胎儿神经发育的影响，并为未来的多中心试验设计提供信息。

本研究为双盲、随机对照的平行组临床试验，在四级护理儿童医院进行。研究对象为孕龄28周前确诊为CHD且需要新生儿期心肺转流手术的母胎双胞胎。排除标准包括主要的遗传或心外异常（22q11缺失综合征除外）以及已知的黄体酮禁忌症。参与者根据诊断分层随机分配至黄体酮组或安慰剂组，每天两次阴道给药，直至孕龄39周。

本研究表明，孕期黄体酮治疗对CHD胎儿的神经发育总体效果无显著统计差异，但亚组分析提示不同心脏诊断和胎儿性别对治疗效果存在异质性。这些结果支持继续研究黄体酮在特定人群中的益处，为未来的多中心试验提供了宝贵的假设和设计方向。

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6，JAMA子刊：脐带血蛋白与出生体重及早期生长轨迹的关系

脐带血中的蛋白质来源于母亲和胎儿，可能提供有关胎儿生理和病理状态的宝贵信息。然而，目前尚不清楚这些蛋白质与出生体重及生命早期生长轨迹之间的关联。本研究旨在识别与出生体重和出生体重比（BWR）相关的脐带血蛋白，并评估这些蛋白质与早期生长轨迹（包括12个月时的快速生长以及4至6岁时的体重、体质指数[BMI] z 评分、腰围和超重）的关联。

本研究发现有7种脐带血蛋白质与出生体重和生命早期的生长轨迹显著相关。这些发现表明，可能影响孕期脐带血蛋白质组的压力因素可能对体重和体型测量有长期的关联。识别这些蛋白质可以为早期干预策略提供重要的生物标志物，以改善儿童健康结局。研究结果强调了在孕期监测脐带血蛋白质组的重要性，以更好地理解其对后代健康的潜在影响。

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7，BMJ：徐瑞华教授团队发现替雷利珠单抗联合化疗能显著延长晚期胃癌患者的总生存期（RATIONALE-305研究）

晚期胃癌的主要治疗手段是全身系统性治疗，包括化疗、靶向治疗等，然而，传统的化疗药物在晚期胃癌中的疗效已到瓶颈期，晚期胃癌患者的中位生存期在1年左右，难以满足患者的治疗需求。近年来，以PD-1抗体为代表的免疫检查点抑制剂在晚期胃癌患者的治疗中初获成效，为晚期胃癌的治疗带来了新的希望。

2024年5月28日，国际知名医学期刊《英国医学杂志》（The BMJ）发表了一项由中山大学肿瘤防治中心徐瑞华教授作为全球Leading PI开展的RATIONALE-305研究。这项全球多中心、随机双盲、Ⅲ期临床研究证实，替雷利珠单抗联合化疗相较安慰剂联合化疗可以显著延长晚期胃癌患者的总生存期，为晚期胃癌患者一线治疗提供了新的选择。

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8，BMJ子刊：对近800万德国门诊患者进行的为期8年的2型糖尿病和抑郁症双向关联的全国性研究

2型糖尿病和抑郁症都是世界范围内导致残疾的主要原因，它们经常共同出现。根据最近的流行病学数据，到2021年，全世界估计有5.29亿人患有糖尿病，其中2型糖尿病病例占所有糖尿病病例的96%。预测表明，到2050年，这一数字将增加到13亿。同样，全球抑郁症负担依然沉重，2019年约有2.796亿人受到影响，预计未来几十年这一数字还会上升。

近期，研究人员使用德国全国门诊索赔数据，我们的研究解决了三个目标:(1)评估新诊断为2型糖尿病的个体在8年随访期间发生抑郁症的风险，与未患2型糖尿病的匹配对照组进行比较;(2)评估同期新诊断为抑郁症的个体发生2型糖尿病的风险，与未患2型糖尿病的匹配对照组进行比较;(3)检查不同年龄、性别和随访时间的潜在风险差异。

研究结果证实了2型糖尿病和抑郁症之间的双向联系，特别是在年轻人中。由于2型糖尿病和抑郁症是常见的，未来的研究需要研究预防是否可以降低发生这种合并症的风险。

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9，Lancet子刊: 警惕饮料、冰淇淋中的隐形杀手！超10万人数据，这7种食品添加剂显著增加2型糖尿病风险

我们身边充满了各种超加工食品，毫不夸张的说，大部分人每天都在食用含有添加剂的食物，比如：香甜松软的蛋糕，冰爽可口的饮料，还有冰淇淋、饼干、面包等等，占每日热量摄入的很大一部分。在全球超过75项前瞻性研究中发现，超加工食品与罹患慢性病的风险增加有关。

近日，来自巴黎的一项研究表明，超加工食品中发现的七种食品添加剂乳化剂与患2型糖尿病的风险增加有关；此外，实验研究还发现，乳化剂对肠道微生物群、炎症和代谢紊乱具有潜在的有害影响。该研究题为“Food additive emulsifiers and the risk of type 2 diabetes: analysis of data from the NutriNet-Santé prospective cohort study”，发表在The Lancet Diabetes and Endocrinology杂志。

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10，Lancet：马骏院士团队发现标准治疗基础上增加信迪利单抗对晚期鼻咽癌，无事件生存率达86%！

鼻咽癌影响全球约13万患者，超过70%的患者在确诊时已为局部晚期疾病，远处转移是患者复发和死亡的主要原因。局部晚期鼻咽癌的推荐治疗方案为诱导化疗联合同步放化疗，其中吉西他滨+顺铂是首选的诱导方案之一（各大指南的1类推荐）。然而，尽管采取了这种治疗方案，仍有20%~30%的患者出现疾病复发，临床上亟需新的治疗策略。

信迪利单抗（sintilimab）是一种高选择性、完全人源化的抗程序性死亡受体-1（PD-1）单克隆抗体，已显示出对多种实体瘤的疗效。由中山大学肿瘤防治中心马骏院士领衔的一项研究发表于《柳叶刀》，该研究目的是在标准吉西他滨+顺铂诱导化疗加同步放化疗的基础上，加用信迪利单抗治疗高危局部晚期鼻咽癌的疗效和安全性。研究结果显示，与标准治疗组相比，该种联合治疗策略可显著提高无事件生存率（86% vs. 76%；分层风险比[HR]为0.59[95% CI 0.38~0.92]；P=0.019）。论文指出，这是“首个”在当前标准确定性治疗（诱导同步放化疗）的诱导-同步-辅助阶段，使用信迪利单抗对高危局部晚期鼻咽癌患者有益的3期随机试验。

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注：整理时间（2024年6月16日）