子宫内膜炎可能与反复胚胎种植失败和不明原因反复流产有关，其对辅助生殖治疗结局的影响日益受到关注。本文对子宫内膜炎的诊断及各种治疗方法的临床疗效和局限性等进行总结，为临床决策提供参考。

一、子宫内膜炎的概述

1、概述

子宫内膜炎是指子宫内膜充血、水肿、有炎性渗出物，严重者内膜坏死、脱落形成溃疡。

病理镜下：以子宫内膜间质浆细胞浸润为特征的炎症，其特征是内膜水肿，间质细胞密度增加、上皮细胞和间质成纤维细胞分离成熟，以及间质中存在浆细胞浸润。

2、临床症状及特点

通常情况下，患者症状不明显，或仅有下腹部不适感（月经间歇期）、阴道分泌物增多、月经过多、慢性盆腔痛、性交疼痛等症状。大约有四分之一的患者没有任何症状，因此很容易被忽视。绝大部分的患者，行宫腔镜时，才被发现患有子宫内膜炎。

3、病因

传统的观点认为正常状态下宫腔内为无菌状态，子宫内膜炎症是其他部位微生物的迁移。现在的观点认为宫腔内是有菌的，宫腔内菌群紊乱导致子宫内膜炎，并影响生殖健康。不同致病菌的致病比例为：链球菌27%、大肠杆菌11%、粪肠球菌14%、解脲支原体11%、淋球菌8%、沙眼衣原体7%。

4、高危因素

长期或短期放置宫内节育器是子宫内膜炎发生的独立高危因素之一，及时去除宫内节育器，仍可长期存在子宫内膜间质浆细胞浸润。

子宫内膜异位症显著增加内膜炎风险，多因素分析，子宫内膜异位症增加2.7倍内膜炎的发生风险，因此有学者建议对诊断为子宫内膜异位症的不孕患者，应积极诊断并治疗。

其他高危因素还包括流产、早产、多次分娩、胎盘残留、胎膜残留、阴道冲洗等。

另外也存在一些诱因增加内膜炎风险，如：异常子宫出血、子宫内膜增生、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜结核、宫颈炎、输卵管积水等。

二、子宫内膜炎诊断方法

子宫内膜炎的诊断有三种经典的方法，分别是子宫内膜病理检查、宫腔镜检查、子宫内膜微生物菌群培养。

此外，近年来的一项多中心研究表明，多发性骨髓瘤致癌蛋白1（MUM-1）免疫组化在内膜炎的诊断中具有较高的准确性和可靠性，提示MUM-1检测可能成为一种用于内膜炎诊断的新方法。

1、子宫内膜病理检查

即诊断性刮宫或宫腔镜下取内膜组织送病理，为诊断子宫内膜炎的金标准。

传统的方法：HE染色（苏木精-伊红染色），通过形态学辨认。

存在的问题：容易与内膜间质中的纤维母细胞或者定植在内膜间质单核细胞相混淆；若分泌期取内膜组织，由于腺上皮水肿样改变以及间质细胞密度增加，不利于浆细胞的辨别。

目前临床常用的是免疫组织的化学诊断——CD138，通过内膜活检免疫组化CD138阳性（浆细胞）：免疫组织化学染色检查清晰、简单、易于识别。

但是病理组织学检查仍然有一定缺陷：组织学诊断标准的不一致、免疫组织化学染色的技术问题。

2、宫腔镜检查

宫腔镜能观察子宫内膜外观及病变，目前比较公认的慢性子宫内膜炎在宫腔镜下的特点是：与月经周期不相符的子宫内膜间质水肿（内膜增厚、发白、表面不规则）；局灶或弥漫性腺周充血，典型的草每征；内膜微小息肉（＜1mm）；新生血管。

宫腔镜下子宫内膜形态特征诊断有94%的特异度及54%的敏感度。

宫腔镜诊断内膜炎的准确性受膨宫介质及检查者的经验影响，单一的宫腔镜检查不能完全代替免疫组化作为诊断内膜炎的独立手段，因此不倡导宫腔镜单独诊断内膜炎，建议联合内膜免疫组化检查，对于反复移植失败、反复流产的患者，若镜下支持内膜炎诊断，免疫组化未提示内膜炎证据，建议按内膜炎治疗。

宫腔镜指导子宫内膜活检，能够克服诊断性刮宫的盲目性，提高内膜炎的检出率。

3、内膜组织微生物培养

子宫内膜组织培养以常见细菌（链球菌、大肠埃希菌、粪肠球菌、葡萄球菌等）、支原体、脲原体等培养结果阳性为辅助诊断的标准。药敏试验阳性能为子宫内膜炎的治疗提供用药指导。

局限性：难以覆盖所有微生物、培养耗时长、易受污染、假阴性率高。

三、子宫内膜炎对生育的影响

1、内膜炎与反复种植失败

反复移植失败者，发现内膜炎比例14%—67.5%。国外一项研究对45例宫腔镜诊断内膜炎患者在排卵期前及黄体中期进行子宫内膜蠕动波超声扫描，与45例无内膜炎的患者进行比较，认为内膜炎改变了子宫内膜蠕动状态。许多报道认为内膜蠕动异常会导致胚胎种植失败。

对于反复种植失败患者特别是不明原因不孕患者，应考虑存在内膜炎原因。必要时可以进行相关的检查和治疗。

2、内膜炎与反复流产

内膜炎可能导致一定比例的反复流产，宫腔镜下反复流产患者约57.8%呈现内膜炎改变，其机制可能是内膜炎影响子宫内膜的蜕膜化，激素受体明显异常，子宫内膜容受性异常，导致流产甚至反复流产。对于反复流产患者，特别是不明原因的反复流产患者，同样应考虑可能存在内膜炎的原因。

3、内膜炎与宫腔粘连

一项前瞻性队列研究发现：宫腔粘连分离术+球囊放置术后，内膜炎组宫腔粘连复发率达35.9%，无内膜炎组复发率仅19.1%；内膜炎组的后续妊娠率和活产率均低于无内膜炎组（31.5%VS42.7%，17.9%VS26.9%），认为内膜炎的宫腔粘连手术后会更容易复发，生育结局更差。

因此对于反复种植失败、不明原因不孕以及不明原因反复流产的女性，建议完善子宫内膜炎的相关检查。

四、子宫内膜炎的治疗

1、抗生素治疗

基于CE的主要病因是微生物感染，国内外公认的治疗内膜炎的方法是口服抗生素，一线用药是广谱抗生素—多西环素（100mg，2次/dx14d）（从细菌到支原体均有效）。

有数据表明，多西环素可清除92.3%子宫内膜炎患者的CD138阳性细胞，并显著降低其子宫内膜病原微生物的检出率。还有研究表明，多西环素对RIF的子宫内膜炎患者，治愈率达70%。Cicinelli等认为应先对内膜炎患者的子宫内膜进行微生物培养，根据培养结果选择不同类别的抗生素治疗。

对严重及复发病例，建议联合甲硝唑类药物治疗，效果更佳。经验治疗中常选择的抗生素，还有环丙沙星/左氧氟沙星与甲硝唑联合用药等。一般抗生素治疗，需要持续的时间为2周。

2、对因治疗

除了微生物感染，子宫内膜炎还可能是某些疾病导致的，如子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、输卵管积水等等，包括药物治疗、宫腔镜治疗、腹腔镜治疗等。

3、子宫内膜搔刮

子宫内膜搔刮是一种可以提高妊娠结局的干预措施，可以改善子宫内膜环境，有利于胚胎着床，通过子宫内膜搔刮是否可以刮除炎性内膜、进而改善宫腔环境、提高胚胎种植率受到广泛关注。

子宫内膜搔刮的理论依据认为：局部的损伤可以导致子宫内膜蜕膜化，从而提高了种植率；创伤子宫内膜基底层，导致了细胞因子和生长激素的产生，有利于胚胎的着床；人为创伤子宫内膜，可以延缓由卵巢过度刺激导致的内膜发育过快，使胚胎和内膜的种植窗口相对一致。

4、宫腔灌注

宫腔灌注治疗是通过宫腔内注射的方式，使药物与子宫内膜直接接触，缩短疗程的同时提高疗效，从而改善宫腔内环境及妊娠结局。如人绒毛膜促性腺激素，粒细胞因子及抗生素等。

郑圣霞等的研究表明宫腔灌注甲硝唑+庆大霉素+地塞米松是治疗内膜炎有效的方法；有研究表明对于常规抗生素治疗无效的内膜炎患者，宫腔内灌注富血小板血浆(PRP)后可成功治疗内膜炎并取得良好的妊娠结局，因此，宫腔灌注PRP可能被用作内膜炎的一线治疗，但仍需增加样本量加以验证。

有研究发现碘油具有改善女性生育力的作用，尤其是对于不明原因不孕症的患者，这可能与其潜在的免疫调节作用有关，但宫腔内进行碘油灌注对内膜炎患者是否安全有效，仍需进一步研究证实。

5、其他治疗方法

近年来的研究表明内膜炎患者子宫内膜的Th1/Th2免疫失衡，提示以Th1为主的宫内环境可能是导致RIF和URSA的重要原因。内膜炎患者子宫内膜中白介素-10、转化生长因子-β和白介素-17的表达异常以及自噬水平降低表明其子宫内膜存在促炎免疫反应，这与子宫内膜容受性降低有关。

此外，还有研究表明，内膜炎可以改变人子宫内膜基质细胞的蜕膜化，削弱孕酮对内膜基质细胞的作用，导致其分化潜能降低，增殖潜能增加，蜕膜发育不良从而不利于胚胎着床，因此调节免疫和孕激素治疗可能是内膜炎患者的另一种选择，此外，泼尼松等免疫调节剂也被证实可改善内膜炎患者的助孕结局。但上述方案的安全性及有效性仍需进一步验证。

新近研究表明，红藤散结汤等中药可明显降低内膜炎患者的炎症因子(TNF-a、IL-6)水平，在服用抗生素的基础上进一步提高内膜炎的治愈率。