Hey guys，现代整形外科目前考虑了多种解剖和美学概念，使外科医生能够提供适合特定人群的广泛结果。在抽脂方面，在原始技术基础上进行了多项创新和修改，以提高效果，减少患者的疤痕和发病率。手臂抽脂一直是女性特别感兴趣的方法之一，因为脂肪沉积导致的衰老和背部下垂是一个常见问题。Hoyos等人将传统吸脂术的观点转变为高清晰度吸脂术（HDL）的新标准，其中不同的雕刻平面和层次最终形成了一种改进的美学概念，该概念遵循了个体的自然底层解剖结构。然而，在某些高密度脂蛋白还不够的情况下，引入射频（RF）等新技术可以提高美观效果。如今，除了美容整形和重建整形手术之外，皮肤科、眼科、妇科和耳鼻喉科等多个医学专业都利用了射频，因为它具有微创技术的特殊优势，最重要的是，它具有良好的安全性。

射频是一种电磁能量源，可以产生不同频率的电流，从而激发带电粒子在特定组织内的运动。这随后会根据目标组织产生升高的温度。当热量到达胶原纤维时，氢键就会断裂；然后，纤维被缩短，并获得更大的张力。此外，成纤维细胞受到刺激，将胶原纤维重组为具有更大抗拉强度的新纤维。RF效应的总和最终将刺激新胶原的形成并产生局部溶脂。10这一过程对位于皮下空间的纤维间隔网络产生直接影响：改变Ⅰ型胶原、Ⅲ型胶原合成和热休克蛋白（HSP）表达的不同分子途径。这些影响皮肤回缩和愈合过程。

HSP通常在多种情况下表达，如高温、毒素、缺氧、紫外线辐射、感染和肿瘤。在生理/环境应激后，它们在细胞修复和保护中的作用是基本的，这也有助于细胞外应激的组织。这导致RF引起的热应激，RF通过产生新的胶原纤维和新鲜的表皮表面来刺激它们对损伤的反应（增加表达）。HSP27、HSP47和HSP70与胶原纤维再生有着密切的联系。所有这些分子效应使RF成为世界上应用最广泛的系统之一。它提供了良好的临床结果：（1）通过热凝实现最佳的软组织收缩（12个月后>组织收缩的35%），在皮肤过度松弛和高体重指数的患者中具有很高的疗效；（2） 有机会在局部麻醉下进行门诊手术，减少疤痕。这使患者几乎立即恢复日常活动（表1）。作者报道了轻度（I）、中度（IIa）和中度至重度（IIb）臂下垂患者由射频辅助脂肪凝固引起的皮下组织变化（BodyTite；INMODE）。作者将分析治疗前后的组织学切片和照片，以提供有关临床结果的说明。

表1：HSPs及其对皮肤组织的影响

材料和方法

作者根据Duncan分类法纳入了I期、IIa期和IIb期臂下垂患者。除射频辅助皮肤回缩外，所有患者均接受了手臂高密度脂蛋白治疗。纳入和排除标准如表2所示。手臂吸脂技术包括三步方法：（1）渗透（肿胀溶液：1000 ml生理盐水+1 ml 1:1000肾上腺素+利多卡因10 mg/kg）；（2） 通过第三代超声的脂肪乳化（VASER；Bausch Health Companies Inc，Bothell，Washington）；和（3）通过使用MicroAire吸脂系统（MicroAire Surgical Instruments，LLC.，Charlottesville，Va.）的动力辅助吸脂。然后，一位训练有素的擦洗护士用#15刀片切下了一个5立方豪米的全皮手臂活组织检查，在腋后线上方的腋褶上方2cm处。之后，在后臂上以1 mHz的频率进行双极射频治疗（BodyTite）（外部电极和内部电极的截止温度分别为40ºC和70ºC）。探头以扇形运动的方式移动，并且在同一区域上的通过次数不超过两次（达到截止温度）。之后，擦洗护士在前一次活检的旁边切下了第二次活检。静脉注射药物包括头孢唑林（2克静脉注射，切口前60分钟）或克林霉素预防性抗生素600mg IV（如果对β-内酰胺过敏），地塞米松8 mg，甲氧氯普胺10 mg和雷尼替丁50 mg。一名专业摄影师在手术前和随访2天、1个月、3个月、6个月和12个月时进行记录。患者和外科医生都被要求在术后3至6个月的术后预约期间回答一项非标准化调查，以对结果进行评分。

表2：入选和排除标准

活检保存

一名循环护士采集了这两个样本，并将其储存在室温下的生物样本运输容器内的10%甲醛中（保存）。将每个样本交给实验室技术人员，技术人员确保12小时后的正确固定（以使组织和细胞结构稳定）。然后对样品进行脱水（1小时）。最后，将样品包埋在石蜡中以形成块，对其进行微米切割以进行染色。每个样品的处理时间≈24-48小时。所有组织学切片均用苏木精/伊红（HE）、Masson三色染色（MT）和抗Ki-67细胞周期蛋白抗体（由热休克蛋白HSP47继发的成纤维细胞活性诱导的细胞增殖的特异性标志物）的免疫组织化学染色。

活检分析

盲法病理学家通过（1）用HE染色寻找治疗前和治疗后样本在皮肤厚度和胶原合成方面的差异，分析所有治疗前和处理后样本；（2） 测量TM染色后真皮内胶原图案的分布；（3） 确定免疫组织化学后的变化/相似性（Ki-67蛋白表达增加）。

结果分析

作者在实验室进行了形态计量学分析，以比较有和没有射频干预的样本中病变周围网状真皮中I型胶原纤维的百分比密度。真皮胶原数字图像评估的标准通过ImageJ处理，如Brianezi等人和Chavoshnejad等人所建议。此外，作者比较了术前和术后3个月的照片，以通过照片分析评估皮肤退缩的程度。患者在纯黑背景下以标准姿势拍照。一名专业摄影师使用FIJI工具（2023 GitHub，股份有限公司）对三名随机患者的右臂和左臂进行了五次测量，并通过配对t检验和Wilcoxon签名秩检验在JAMOVI软件中进行了统计分析。

结果

共分析了6名参与本研究的患者的12份样本。人口统计数据见表3。所有患者的手臂都呈现出自然纤细的形状。没有对手臂肌肉进行脂肪移植。5名患者通过自体脂肪移植作为高密度脂蛋白的一部分进行了隆臀手术。没有重大或次要并发症的报告。主外科医生（L.C.）和所有患者都对术后的美观效果感到满意。一名患者前臂后部出现暂时麻木感，持续2周，完全通过物理方法解决。随访时间为2至12个月（平均6个月）。

表3：患者人口统计

HE染色的样本显示，乳头状真皮中的局灶分布发生增生和化生变化，并从疏松的乳晕结缔组织明显过渡到不规则的致密组织，这两种情况都被认为是由于后臂射频治疗后胶原合成增加所致（图1、2）。以类似的方式，MT染色不仅显示组织嗜碱性吸收的增加，这是薄III型胶原纤维产生的特征，而且还显示病变周围I型胶原在网状真皮内的有组织的模式分布。这些变化表示RF治疗后胶原合成增加，组织厚度总体增加（图3）。另一方面，免疫组织化学显示，通过使用针对Ki-67蛋白的抗体，基底层的表皮角质形成细胞（表皮下成纤维细胞）被阳性标记（图4），这表明细胞增殖是由热休克蛋白HSP47产生的成纤维细胞活性诱导的，该活性继发于RF处理。

图1：一名36岁女性患者的HE染色活检，既往无吸脂病史（10倍放大）。RF前的皮肤活检照片（A）显示乳头状真皮具有疏松的乳晕状表皮下结缔组织的组织结构，而RF后的照片（B）显示表皮下乳头状真皮向不规则致密结缔组织的化生至局灶性变化。

图2：一名42岁女性患者的HE染色活组织检查，该患者无抽脂病史，因皮肤松弛接受了VASER辅助的Arm HDL加RF治疗。5倍（A）和40倍放大（B）的照片均显示真皮乳头状，纤维和成纤维细胞浸润显著增加。

图3：来自一名接受高密度脂蛋白治疗的36岁女性的TM染色样本（10倍放大）。未经射频介入的皮肤图片（A）显示乳头状真皮，其组织学结构为疏松的乳晕结缔组织，表现为低密度的III型胶原纤维（嗜碱性皮下的细纤维）。射频介入后的皮肤照片（B）显示乳头状真皮，组织结构为疏松的乳晕结缔组织，但III型胶原纤维密度增加。

图4：Ki-67蛋白的免疫组织化学检测来自一名接受VASER HDL+射频治疗的54岁女性的手臂活检。放大5倍的宏观视图（A）显示基底层表皮角质形成细胞（棕色）和表皮下成纤维细胞（紫色）的免疫标记均为阳性。40倍放大（B）显示了表达的变化，该变化与由于需求增加而增加的胶原合成的成纤维细胞活性有关。值得注意的是，Ki-67细胞周期蛋白在组织修复中共表达，这是由于HSP70的激活介导的成纤维细胞活性的增加。

关于组织分析（图5），Wilcoxon试验显示，射频处理和非射频处理样品的I型胶原纤维平均百分比密度分别为74.75%和58.25%（P<0.05）（表4）。图S1，显示了射频治疗前后活检中I型胶原纤维的百分比密度。

同样，照片分析（图6）显示，射频治疗前后的皮肤面积存在统计学上的显著差异（P<0.001）（见表5中每项测量的CI和其他额外数据）。

表4：射频治疗前后活检中I型胶原纤维的百分比密度（另见图S1）

表5：肘部与肩关节解剖线以下区域术前和术后测量的摄影分析

图5：通过ImageJ进行皮肤I型胶原百分比密度分析。对一名36岁接受臂高密度脂蛋白治疗的女性患者进行MT染色活组织检查。注意射频治疗前网状真皮的常见外观（A，B），与射频治疗后病变周围网状真皮中新的I型胶原纤维的分布进行比较（C，D）。显微照片的放大倍数分别为5倍（A，C）和10倍（B，D）。射频治疗之前（E）和之后（F）的黑白序列图像描绘了ImageJ如何分析图像。

图6：肘部和肩关节之间不可变解剖线下方皮肤区域的摄影分析。患者被要求摆出90度肩外展、90度肘屈曲和手臂外旋的姿势。作者将肘部和肩关节凹陷的最远点作为解剖参考。测量的一个例子显示在（A）射频之前和（B）射频之后的照片中。

图S1

讨论

由于真皮下组织的解剖结构和脂肪组织在不同面之间的可变分布，手臂吸脂一直具有挑战性（图7）。图S2显示一名49岁的女性患者，患有中度至重度臂部皮肤松弛症，除了高密度脂蛋白外，她还接受了手臂射频治疗。术后3个月的照片显示了一只新的恢复活力的手臂，而术前照片显示了严重的皮肤下垂和脂肪沉积。

图S2

图S3显示一名32岁的女性患者，患有中度至重度臂部皮肤松弛症，除高密度脂蛋白外，还接受了手臂射频治疗。当皮肤松弛程度最低至轻度时，高密度脂蛋白和传统吸脂术可被认为是有效的，但对于轻度至中度皮肤松弛和其他特殊情况（如皮肤质量差，Fitzpatrick I–III型，年龄>40岁）的患者，最近提出了更可靠、更有效的新策略。

临床上，除传统吸脂外，射频治疗还可改善50%的皮肤松弛和35%的平均皮肤收缩，而VASER辅助脂肪成形术和抽吸辅助脂肪成形法仅显示术后6个月皮肤收缩的15%-16%和10%-11%，。此外，Gasperoni和Salgarello报告称，在脂肪厚度可变的区域，通过逐渐增加钝针直径来进行抽脂，可以避免植脂后的皮肤不规则。因此，联合使用VASER辅助手臂抽脂和射频治疗不仅可以提高近60%-80%的皮肤收紧和回缩效果，而且由于高密度脂蛋白本身的三维特性，还可以提供更好的美学和功能效果。

图S3

需要注意的是，抗拉强度和改善皮肤收缩的效果取决于射频暴露的时间、达到的最高温度、年龄和患者的水合状态。通过分析接受此类手术的患者的皮肤组织样本来增加RF治疗。作者发现，在接受射频治疗的样本和未接受射频治疗样本之间，Ⅰ型胶原纤维的百分比存在统计学显著差异（P<0.05）。这一发现也得到了一位盲法病理学家报告的结果的支持，他不知道这项研究的目的是什么，并且能够分析不同放大倍数和染色的活检组织。图S4显示了一名29岁女性患者的全皮肤厚度活检，该患者接受了手臂高密度脂蛋白加射频治疗。图S5显示了一名29岁女性患者的全皮肤厚度活检，该患者接受了手臂高密度脂蛋白加射频治疗。

图S4

图S5

射频治疗前后的组织学结果汇总如表6所示。RF在诱导HSP47表达和随后的新胶原生成方面的作用与几位作者先前报道的研究一致，此外，Louis等人报道了胶原产生的增加和与皮肤胶原分化相关的基因表达的2至15倍。此外，Xu G等人证实，由于HSP47的稳定表达，基质结构变化和新胶原纤维的形成将持续到手术后6个月。除了组织病理学变化外，作者还能够通过照片分析证明射频治疗后皮肤回缩的改善，这进一步支持了其临床益处。

表6：射频介入前后臂组织学和免疫组织化学的主要发现

图7：一名32岁的女性患者，患有中度臂部皮肤松弛症，除高密度脂蛋白外，还接受了手臂射频治疗。注意术前手臂后部轻度至中度皮肤下垂（A），脂肪沉积进一步加重。术后6个月的照片（B）显示了新的纤细轮廓和年轻的手臂外观，肌肉柔软，但没有皮肤下垂。

作者的文章解释了RF产生的热量对HSP47表达的刺激如何导致从标记有Ki-67蛋白抗体的样品中基底层（表皮下成纤维细胞）的表皮角质形成细胞的产生增加。事实上，对暴露于射频治疗的活检组织的分子分析显示，与未暴露于射频的活检组织相比，在分析RNA样本时，热休克蛋白翻译的表达增加。图S6显示了接受手臂高密度脂蛋白治疗的六名患者的活组织检查的RNA分析。据作者所知，这是第一项临床和组织病理学研究，报告了射频在皮肤收缩和收紧方面的益处，并改善了美观效果。另一方面，HSP47表达参与新胶原生成的其他途径支持对细胞外基质（ECM）的重塑作用、I型胶原增加和纤连蛋白基因表达，这将促进TGF-β活化和细胞内SMAD 2/3信号传导，从而促进成纤维细胞增殖（图8）。

图S6

图8：HSP47表达参与新胶原生成的其他途径。这种蛋白质在前胶原组装、折叠和从内质网运输到高尔基体的过程中相互作用。此外，RF加热效应激活SMAD 2/3细胞内信号通路，这是TGF-β激活后的预期效应，进一步增加HSP47的表达，从而增加真皮成纤维细胞的ECM产生。注：其他TGF-β细胞内通路，如ERK-1/2、MAP-K和JN-K，不仅诱导HSP47表达，而且诱导纤连蛋白、I型胶原和II型胶原基因，都与ECM重塑有关。

局限性

作者发现，很难招募没有吸脂病史的患者，因此患者数量减少。尽管射频治疗3个月后临床变化通常更明显，但患者不同意在他们的身体上出现新的切口/疤痕。这导致了治疗后立即活检，而不是推迟活检。

结论

高密度脂蛋白和射频的结合确保了接受手臂脂肪成形术的患者获得最佳的美学效果，因为胶原蛋白合成增加，促进了皮肤的更大收缩。RF可以被认为是一种很好的替代方案，可以避免轻度和中度至重度手臂下垂患者进行更具侵入性的手术，如横臂和/或垂直臂成形术。

参考文献

1. Cala Uribe LC, Perez Pachon ME, Zannin Ferrero A, Neri Morales C, Silva Gutierrez J, Manrique Cruz AD, Maza MF, Acero Mondragon EJ, Celis Regalado LG. Effects of Bipolar Radiofrequency on Collagen Synthesis from Patients with Brachial Ptosis. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2023 Apr 13;11(4):e4924. doi: 10.1097/GOX.0000000000004924. PMID: 37063507; PMCID: PMC10101252.