Hey guys，自从20世纪70年代批准将胶原蛋白注射到真皮中以解决面部皱纹以来，非手术的年轻化方法主要集中在填充皱纹和褶皱上。然而，在过去的十年里，我们对面部衰老的理解已经从认为衰老的主要原因是简单的皮肤和浅表肌肉筋膜系统（SMAS）由于重力而下垂的观点发展到理解面部各个区域的容量流失和由此产生的软组织支撑的流失是面部衰老特征性症状的主要原因。

脸颊容量流失，尤其是脸颊内侧深部脂肪的流失，会导致横向宽度流失、收缩、扁平和假性上睑下垂，每一个都是面部衰老的标志。随着这一认识的提高，非手术治疗模式已从旨在填充皱纹的策略发展为一种更复杂的方法，在这种方法中，容量流失和中面部流失的问题，如在扁平的面中部或鼻唇沟内潜在的深皱纹形成中观察到的问题，被作为主要问题来解决。

羟基磷灰石钙（CaHA，微晶瓷，）经FDA批准注射到直接的皮下和深层皮下组织中。然而，在容量流失最大的骨膜上平面（太阳穴、前脸颊/颧骨、梨状孔、下颌角和下颌前沟）中的标示外使用，最有助于面部“革命性”和恢复年轻外观的目标。当直接注射在骨膜上时，微晶瓷同时提升所有覆盖的组织，为每一层肌肉以及浅层和深层脂肪提供支撑，将覆盖的皮肤作为一个单一或复合单元提升和调理，有效地恢复面部容量。根据作者的经验，向骨膜上平面注射可提供安全、可靠和可预测的容量恢复，这是任何手术的关键第一步。治疗方法，在评估患者是否需要用透明质酸（HA）对更浅表的问题进行补充治疗之前，应完成容量恢复。在这里，详细介绍了微晶瓷在这种“复合再结晶”方法中的物理化学特性，以及作者使用该技术的临床经验。

微晶瓷在骨上平面内的复合提升

在骨膜平面内，CaHA相对较高的弹性模量（G'）和粘度（η*）（表1）使其能够在单个脂肪隔间内充当液体植入物，并有效地为覆盖的组织提供复合提升和支撑。高粘度确保产品在注射后具有粘性和稳定性（图1）。由于η*低得多，即使是较重的HA填充剂也会分散，从而降低其提升能力。微晶瓷的高G'也有助于其承受重力和固有肌肉组织产生的重力，提高其耐用性，并为覆盖组织提供实质性支撑。虽然微晶瓷的理化性质支持其在复合提升和再旋转中的应用，但本文和其他出版物中提出的其他研究进一步支持了将这些指标转化为注射稳定性（η*）和提升能力（G'）。

表1

注射后尸体对中面部区域的解剖证实了η*对填充剂行为的影响，表明CaHA被很好地限制在骨膜上平面内的注射部位周围（图1）。为了证实高G’转化为提举能力和由此产生的容量扩张，收集了两名病例研究患者（下文讨论）注射前和注射后治疗区域的图像，以定量微晶瓷在骨周平面内可实现的复合提升作用。使用Z.One PRO超声系统（加利福尼亚州山景城的迈瑞Zonare医疗系统）收集图像，并在注射后测量覆盖组织的投影。本研究不包括注射后三个月的随访超声检查；然而，临床上观察到的微晶瓷的持续提升能力，加上填充剂的高粘度和尸体解剖，表明填充剂继续留在原位。

图1

对每位患者进行现场清洁和标记的标准预处理方案。注射前，通过Luer-Lok装置将1.5毫升微晶瓷与0.3毫升1%利多卡因混合，直至达到均匀性。然后用27号0.75英寸针头或27号1英寸钝针将混合物注射在骨膜上平面中。治疗后，临床医生在临床环境中进行按摩，但患者出院后不进行按摩，并使用冰块来限制水肿和瘀斑。使用从实时图像中获得的深度测量值来计算每个解剖区域每立方厘米CaHA的轴向容量变化的百分比，表2中给出了两个病例研究患者的组织扩张的比较。在注射区域，患者1每立方厘米的CaHA容量增加20%至79%，患者2每立方厘米容量增加60%至93%。在患者1的右太阳穴中观察到的每立方厘米CaHA容量变化20%的超声图像如图2所示，其中整个复合皮瓣作为单个单元的提升是明显的。超声测量的轴向容量的增加（图2），以及尸体研究中观察到的分隔（图1），支持了通过复合提升实现的美学效果，如以下案例研究患者所示。

图2

表2

患者1

这名64岁的女性接受了左右太阳穴、颧骨区、梨状孔和左前沟的注射。表2中列出了这些区域中每个区域的注射容量，表1中列出了每毫升注射的CaHA容量的百分比增加。先前发表的一项研究显示了注射前后患者右颧骨的超声图像。治疗结果如图3所示，清楚地显示了整个复合皮瓣的抬起和覆盖组织的扩张。

图3

患者2

这名47岁的女性接受了左右两侧颧骨区域、前脸颊和梨状孔的注射。表2中列出了这些区域中每个区域的注射容量，表1中列出了每毫升注射的CaHA容量的百分比增加。注射前后患者右太阳穴的超声图像如图2所示，观察到的复合抬高与患者1的相似。在其他地方发表的超声图像中显示了患者2的面中部每立方厘米微晶瓷 93%的容量变化；然而，这种戏剧性的变化可以在图4中得到定性的理解。

图4

讨论

随着我们对面部衰老的根本原因的理解有所提高，治疗模式已经发展到解决容量矫正，而不是皱纹和皱纹的填充。将皮肤、脂肪和肌肉作为一个单一的复合单元进行提升和扩张是在对HA填充的细纹进行二次评估之前完成的一个重要基础。HA填充剂的η*和G'与微晶瓷的η*与G'之间的显著差异支持了这样一种观点，即这些治疗应被视为互补而非竞争将微晶瓷直接注射到面部特别容易脂肪流失和萎缩的区域的骨骼上，可实现的复合面部提拉是可测量的，并与其提供最佳效果的能力直接相关，如图3和图4所示。

此外，羟基磷灰石钙微球的生物刺激作用通过促进细胞外基质中胶原蛋白的产生，有助于治疗的持久性。骨膜上平面中没有显著的血管结构（图1），提高了微晶瓷在骨上注射时的相对安全性。当直接放在骨上时，锐针或钝针也不能在血管管腔内。在骨膜上平面单次注射适当稀释的微晶瓷可以通过按摩进行扩散，从而最大限度地减少注射次数。容量化对面部相邻区域的间接影响也可以消除额外注射的需要。虽然有些人可能会认为HA是“更安全”的，因为它们是可逆的，但它们最常注射的平面有更高的并发症风险。尽管更高的G’值HA填充剂在注射到该平面时也可以用于基于提升的方法，但根据作者的临床经验，微晶瓷的更高G’使其更适合。

注射到骨膜上平面在技术上是直接的，比更浅的平面相对更安全，并且非常有效。除了功效和安全性外，微晶瓷还具有多功能性。作为一种理想的全局方法的再生医美填充剂，它有助于分层，对HA填充剂进行更浅的治疗，在脂肪移植物或聚左旋乳酸上微调形状。FDA批准在面部和手部混合和稀释，从而可以根据患者的个人需求或正在治疗的解剖区域进行定制，从而进一步提高了CaHA的多功能性。

参考文献

1. Lorenc ZP, Bass LM, Fitzgerald R, Goldberg DJ, Graivier MH. Composite Facial Volumization With Calcium Hydroxylapatite (CaHA) for the Treatment of Aging. Aesthet Surg J. 2018 Apr 6;38(suppl_1):S18-S23. doi: 10.1093/asj/sjy026. PMID: 29897520.