重要性

风湿性心脏病（RHD）在低收入和中等收入国家（LMICs）仍然是一个重大公共卫生问题。尽管如此，涉及多个流行国家的大规模研究很少，这使得对RHD的全面了解和有效干预变得更加困难。RHD主要由链球菌感染引起，若不及时治疗，会导致心脏瓣膜损伤，进而引发一系列严重的健康问题，包括心力衰竭、感染性心内膜炎和中风。

目的

本研究旨在评估临床RHD患者的重大临床结局的风险和预测因素。这些结局包括全因死亡率、特定原因死亡率、心力衰竭住院率、中风发生率、复发性风湿热和感染性心内膜炎的发生率。通过了解这些结局的风险和预测因素，可以为临床干预提供依据，从而提高RHD患者的生存率和生活质量。

设计、设置和参与者

这是一项多中心、基于医院的前瞻性观察研究，涵盖了24个RHD流行的LMICs中的138个研究点。这些国家包括非洲、亚洲和拉丁美洲的多个地区，涵盖了广泛的地理和人口分布。研究于2016年8月至2022年5月之间进行，共有13,696名患者入组，平均年龄为43.2岁，72%的患者为女性。研究通过多变量Cox模型分析了不同结局的预测因素，并按世界银行国家收入组分析事件发生率。

主要结局和测量指标

主要结局是全因死亡率。次要结局包括特定原因死亡率、心力衰竭住院率、中风发生率、复发性风湿热和感染性心内膜炎的发生率。研究还分析了心脏瓣膜手术和瓣膜成形术对患者死亡率的影响。

结果

在中位随访时间3.2年（41,478患者年）内，1943名患者死亡，总体死亡率为15%，每患者年死亡率为4.7%。大多数死亡是由血管原因引起的（1312人，占67.5%），主要是心力衰竭或突发心脏骤停。接受心脏瓣膜手术的患者人数为604人（占4.4%），每年因心力衰竭住院的患者人数为2%。中风的发生率较低，每年为0.6%，复发性风湿热罕见。

研究还发现，严重瓣膜病的标志，如充血性心力衰竭（HR，1.58 [95% CI，1.50-1.87]；P < .001）、肺动脉高压（HR，1.52 [95% CI，1.37-1.69]；P < .001）和房颤（HR，1.30 [95% CI，1.15-1.46]；P < .001）与死亡率增加密切相关。手术治疗（HR，0.23 [95% CI，0.12-0.44]；P < .001）或瓣膜成形术（HR，0.24 [95% CI，0.06-0.95]；P = .042）显著降低了患者的死亡率。此外，国家收入水平较高在调整患者层面的因素后与较低的死亡率相关。

讨论

本研究揭示了RHD在LMICs中的严峻现状。高死亡率与瓣膜病的严重程度密切相关，提示早期诊断和治疗的重要性。研究结果表明，心脏瓣膜手术和瓣膜成形术对降低RHD患者的死亡率具有显著效果。然而，由于LMICs资源有限，许多患者难以获得这些关键的外科和介入治疗。这一发现强调了在这些地区增加医疗资源投入、改善医疗基础设施和培训更多专业医务人员的紧迫性。

结论和意义

RHD的死亡率高，并且与瓣膜病的严重程度相关。心脏瓣膜手术和瓣膜成形术与显著较低的死亡率相关。这些发现表明，除了当前关注的抗生素预防和抗凝治疗外，还需要大力改善手术和介入治疗的可及性。通过改善这些治疗手段的可及性，可以显著降低RHD的死亡率，提高患者的生活质量。未来的公共卫生策略应侧重于早期筛查、及时治疗以及加强外科和介入治疗的资源配置，从而全面应对RHD在LMICs中的挑战。

参考文献：

Karthikeyan G, Ntsekhe M, Islam S, Rangarajan S, Avezum A, Benz A, Cabral TTJ, Changsheng M, Chillo P, Gonzalez-Hermosillo JA, Gitura B, Damasceno A, Dans AML, Davletov K, Elghamrawy A, ElSayed A, Fana GT, Gondwe L, Haileamlak A, Kayani AM, Lwabi P, Maklady F, Molefe-Baikai OJ, Musuku J, Ogah OS, Paniagua M, Rusingiza E, Sharma SK, Zuhlke L, Connolly S, Yusuf S; INVICTUS Investigators. Mortality and Morbidity in Adults With Rheumatic Heart Disease. JAMA. 2024 Jun 5. doi: 10.1001/jama.2024.8258. Epub ahead of print. PMID: 38837131.