前言：肺癌的能否R0切除是关系预后的重要因素。对于巨大肿瘤直接争取手术切除还是先行新辅助治疗，包括新辅助（放）化疗、新辅助靶向治疗以及新辅助免疫（加化疗）治疗是个颇具争议与值得讨论的问题。直接手术的好处在于：1、肿瘤已经被完整切除，患者心理上更容易接受；2、尽早拿到完全的标本，能更完整的病理以及基因突变、免疫敏感与否等全面信息，从而规划制定后续辅助治疗方案。坏处则有：1、创伤大，切口长，恢复相对较慢；2、无法评估术后不同辅助治疗方案的有效性。而若先新辅助治疗则带来相应的好处：1、肿瘤缩小或降期，降低手术难度，可能能变得微创下切除；2、新辅助治疗的方案能直观评估其疗效，对术后的辅助治疗有指导作用。不利之处则是：1、新辅助治疗或无效，疾病进展，则可能丧失手术机会；2、穿刺活检标本不能提供肿瘤的完整信息，对采取的治疗措施可能会不够精准有效。所以有时候，这是两难的选择。近日有位问诊的病友，才39岁，刚生了小孩不久，是位宝妈，但检查发现巨大右肺占位，在当地三甲医院建议马上手术，而到省级三甲医院又建议先化疗缩瘤肺手术。既怕耽误病情到时候无法切除，又怕直接手术难度大，创伤也大，所以无比纠结。我们来看看这位宝妈的情况。

病史信息：

基本信息： 

女性， 39岁。

主诉：

间断咳嗽咳痰1年。

现病史：

患者于2024年3月初刚生完孩子，仍处哺乳期。2023年4月初轻微咳嗽，新冠感染，因当时备孕，就没去看，5月怀孕了，孕期也偶尔咳嗽，有时有黄痰。2024年3月底正好产后复查，就顺便拍了一个CT。然后第二天立马前往本省的省肿瘤医院胸外科就诊，医生看完片子怀疑畸胎瘤，开了增强CT，并穿刺病理确诊：（右肺）腺癌，不除外转移癌，请结合临床或做免疫组化确诊。咨询进一步治疗。

希望获得的帮助：

所在地区三甲医院胸外科建议手术，省级三甲建议先化疗缩瘤再手术。病人不希望化疗帮助选择治疗方案。

影像展示与分析：

病灶位于右下叶，没有跨过叶裂。

膨胀感明显，周围肺野与其他叶上都清爽，没有什么影响。

肿瘤巨大，上图绿色箭头示上叶，紫色示中叶开始出现，肿瘤所在的是右下叶，几乎看不到正常下叶组织。

肿瘤膨胀性生长，但它与中叶与上叶间仍有界限，没有明显侵犯；紧贴胸壁，但也没有侵犯胸壁，两者之间仍有低密度线状分界。

上图见下叶支气管仍通畅；叶间裂仍较完整；肿瘤与胸壁之间仍有间隙存在。

桔色箭头示下叶肺静脉也没有受累犯；黄色箭头示下叶支气管壁完整，也无明显受压或侵犯，内壁光滑；蓝色箭头示叶间裂处；红色箭头示肿瘤的边界，与胸壁间仍未见明显侵犯影响。

肿瘤巨大，占据几乎整个下叶，支气管内壁光滑，未见明显累犯。

肿瘤巨大，与胸壁间仍有间隙存在。

肿瘤巨大，边缘无毛刺，靠右侧壁局部有密度与肿瘤略不同的区域，是不是不张的肺组织？

肿瘤占据大部分下叶，前侧已经有正常肺组织了。

肿瘤靠近膈面侧也不小。

肿瘤较为边缘部分的样子

腔静脉旁淋巴结较小，不像转移。

下段气管旁未见明显肿大淋巴结。

隆突下淋巴结也不大。

肿瘤实性密度，表现光滑但不平，分叶状。

肿瘤与胸壁间有间隙。

下肺静脉未受累犯。

上图砖色的箭头所示有密度略高，应该是被压缩的肺组织，黄色箭头示下叶支气管内壁光滑未受影响；天蓝色箭头示肿瘤与胸壁之间，以及肿瘤与肺静脉之间只是紧贴，均无明显侵犯。

黑色箭头示肿块内部有坏死区。

肿瘤内部密度略不均，边缘膨胀性明显。

上图是肿瘤边缘区域的样子。

病理示：腺癌，不除外转移癌。

我的回复：

右下肺巨大占位性病变，内部有坏死区。肿瘤巨大而纵隔淋巴结肿大不明显。一是考虑原发性的肿瘤可能性大，二是从临床经验来看肿瘤很大而没有明显的转移时，鳞癌可能性要大于腺癌。如果穿刺提示腺癌，那当然也可能是腺癌，或者是腺鳞癌，也就是既有腺癌的成分也有鳞癌的成分。对于后续的处理，我的想法：1、做pet CT以排除远处转移的可能性；2、新辅助治疗，最好考虑化疗加免疫（PD1检测比较快就有结果）。两个周期以后评估，如果有缩小好转，做3~4个周期再考虑开刀。先新辅助治疗的好处，不单单是肿瘤缩小以后可能能够在微创下切除，还能对后续治疗药物敏感性有了评估。坏处是极少数的情况下，化疗或者其他的新辅助治疗，效果不好，反而进展，当然这种概率相对要低。意见供参考！

感悟：

在肺癌的治疗主要是靠手术的年代，因为辅助化疗整体只提高5%的五年生存率，所以只要能切除干净，即使是全肺切除也是首选是手术的。但近些年来，随访靶向治疗、免疫治疗以及同步放化疗等非手术治疗技术的提高与新药的不断推出，肺癌保守治疗的整体效果不断提高。有许多新辅助化疗加免疫的病例甚至能达到病理完全缓解的程度，之后再手术切下来的标本中都找不到癌组织了！所以新辅助治疗在局部晚期或巨大肺癌的治疗中占据了越来越重要的地位。本例患者最主要的担心是：如果先新辅助治疗，事实上效果不理想，会不会错失手术机会？我想我们应该这样来考虑问题：1、如果肿瘤会血行转移，已经长到这么大它都没有转移，难道再经过新辅助治疗2周后评估这点时间，就转移了？还在治疗期间呢！2、如果本来已经有血行微转移，那现在开也新辅助治疗后有效或无显效后再开也没什么区别；3、肿瘤长得如此巨大，但主要是膨胀性生长，它既没有累犯支气管，也没有侵犯肺血管，对于胸壁也只是压迫并未见明显侵犯。加上纵隔淋巴结都没有明显肿大考虑转移的，这其实说明不管肿瘤的最后病理类型是什么，它就是局部生长为主型的，转移的概率反而低。适当的新辅助治疗即使效果不理想，再回过头来考虑手术影响也有限。而若治疗有效，则或许届时能微创胸腔镜下切除。这利弊权衡起来，个人是倾向先新辅助治疗的。但建议最好PD1检测下，考虑化疗加免疫的新辅助方案更可能会有显著效果一些。