摘要

背景

上海市社区卫生服务机构对于幽门螺杆菌（Hp）感染的诊疗水平和质量尚不明确，缺乏系统的评价和监测。

目的

了解上海市社区卫生服务机构对于Hp感染的诊疗及管理现状，评价其诊疗质量，并探讨其存在的问题和改进措施。

方法

于2022年5—6月向上海市16个行政区共计249家社区卫生服务中心及3875名在社区卫生服务中心工作的全科医生发放调查问卷，调查社区卫生服务中心Hp感染根治处方规范化情况、Hp感染检测情况、Hp感染根治药物配备情况、Hp感染诊疗管理情况、Hp感染诊疗中困难问题，以及社区全科医生对Hp感染诊疗认知情况等。

结果

上海社区卫生服务机构Hp感染处方根治方案正确率仅为32.0%。上海社区卫生服务机构中有能力开展Hp感染检测的卫生服务中心比例较高，近80.0%。大部分社区卫生服务中心能配备基本的根治Hp所需的药物，但铋剂配备率低，为54.6%。Hp诊疗规范督查率80.0%。Hp感染规范化诊疗培训需求较高，占66.7%。在Hp感染诊疗中，存在主要困难为药物配备不齐全、医生诊疗能力不足和设备不足。社区全科医生对Hp感染诊治相关基础知识掌握不足。

结论

上海市各社区卫生服务机构需进一步加强开展Hp检测的能力，特别是远郊社区卫生服务中心，包括增加购入Hp相关检测设备、试剂，完备Hp根治所需相关药物等。此外，需进一步加强对社区卫生服务中心Hp感染规范化诊疗培训，提高全科医师对Hp感染的诊疗能力，同时加强Hp诊疗规范督查，进一步提高社区全科医生Hp感染诊疗能力。

在查阅文献的过程中，本研究团队发现目前关于Hp感染的研究主要集中在特定区域或特定人群（如儿童或体检人员等）的流行病学情况、Hp根除率及耐药率调查等方面。然而，涉及市级以上层面的社区卫生服务机构Hp感染诊疗规范、质量相关研究较少。基于目前上海市社区卫生服务机构Hp感染的整体诊疗水平和质量尚不明确，缺乏系统的评价和监测的现况，本研究从医疗系统管理和医生个人能力及规范性2个角度探讨上海市社区卫生服务机构Hp感染诊疗质量，这有助于发现短板、分析原因并制定提升诊疗质量和规范性的策略。

1.Hp感染社区诊疗状况及问题分析

1.1 基于系统管理的Hp感染社区诊疗状况：

本研究调查显示大多数社区卫生服务中心具备Hp的检测条件和治疗药物，大多数社区卫生服务中心能实施内部质量督查和诊疗规范培训。但同时Hp感染诊疗中存在诸多质量问题。

（1）Hp感染检测开展情况不均衡。在上海市的249家卫生服务中心中，有52家未开展Hp感染检测服务，占比达到了20.9%。本研究显示上海市远郊区社区卫生服务中心能开展Hp感染检测的比例较低，约47.4%，显著低于城区（97.5%）和近郊区（88.0%）开展率。不同区域可能有不同的卫生政策和经济水平，进而影响社区卫生服务中心开展Hp感染检测的投入和实施程度。远郊区可能面临医疗资源不足、技术设备有限等地域性特征，导致Hp感染检测设备和技术的普及程度相对较低。这可能使得这些地区的社区卫生服务中心难以满足全面检测的需求，进而导致一些Hp感染者无法及时发现和治疗，增加了消化道溃疡、胃癌等发生风险。

（2）Hp根治药物配备情况不足。我国当前基层诊疗指南推荐含铋剂四联方案作为经验性治疗Hp感染，即两种不同抗生素、PPI和铋剂组合，本研究显示上海市社区卫生服务中心铋剂配备比例较低，为54.6%。所有社区卫生服务中心未配备四环素、呋喃唑酮。这可能与医疗体系内资源分配不均衡、药物采购和供应链管理等因素相关。另外，也与部分基层医疗卫生机构未能严格地遵循治疗指南配备治疗Hp必备药物有关；此外，无法充分配备Hp根治药物也限制了医生选择根治方案的灵活性，降低了根治效果。

（3）Hp感染诊疗规范培训不足，培训需求较高。73.1%的社区卫生服务中心开展Hp感染诊疗规范培训，提示Hp感染诊疗规范培训在社区卫生服务中心的普及程度普遍不高。远郊区社区卫生服务中心开展Hp感染诊疗规范培训比例较低，约51.3%。诊疗规范培训不足可能与社区卫生服务中心对Hp感染诊疗规范的重视程度不足有关，也可能与培训资源缺乏、师资缺乏等客观资源有限有关，导致无法提供充分的Hp感染诊疗规范培训。这种情况可能影响了医生对Hp感染的认识和诊治水平，造成不规范治疗等问题。

（4）Hp感染处方规范审核结果不满意。尽管有80.0%的社区卫生服务中心已经开展了处方审核，但基于审核结果，其促改效果有限。这可能与社区卫生服务中心医疗管理体系的完备性存在不同水平有关，导致处方审核的执行力度和效果不佳。此外，未能建立有效的反馈机制也可能是原因之一。没有有效的反馈，医生则不能了解和重视其处方存在的问题，因此难以进行改进。

1.2 基于个人能力及规范性的Hp感染社区诊疗状况：

（1）社区全科医生在Hp感染治疗规范性方面存在着显著问题。

本研究对社区全科医生开具的1096份Hp根治处方进行了审核及规范性评价，结果显示有351份处方根治方案符合规范，正确率为32.0%。根治处方正确率低可能与社区全科医生未接受到足够的Hp感染治疗培训，对Hp感染治疗的最新指南和规范了解不足有关。虽然近年来Hp根治处方正确率有所提高，但仍与指南要求的规范治疗有很大差距。根治处方正确率低表明社区全科医生在治疗Hp感染规范性方面存在着显著的问题。例如根治方案中药物用法用量错误、根治疗程错误及采用非指南推荐根治方案等。不规范的治疗可能导致Hp感染没有被有效根治，增加了治愈的时间，并使患者面临感染复发的风险。未能正确治疗的Hp感染可能会导致严重健康问题的风险增加，如胃溃疡、胃癌等。不规范的治疗可能需要更多的医疗资源，包括药物和医疗服务，这可能会增加医疗费用和资源的浪费。因此迫切需要采取相应的措施来加强Hp感染社区诊疗的结果质量。

（2）社区全科医生在Hp感染诊断和治疗方面的理论知识水平不足。

本研究对上海市社区全科医生进行了Hp感染诊治相关知识的问卷调查，结果表明，上海市社区全科医生对Hp感染诊治相关基础知识掌握不足，特别是在Hp感染传播途径、筛查适应证和根治适应证相关问题方面的准确性明显较低。这与一项全中国多中心、横断面问卷调查研究的结果基本一致，显示中国医生对Hp的诊断和治疗的技能和知识有待提高。这可能是因为社区全科医生未能接受系统、全面的Hp感染诊治基础知识培训，或者由于各种原因未能及时获取最新的Hp感染治疗指南和研究成果，导致对新知识的了解滞后。因此，解决这一问题仍需要系统性的培训计划、提供持续的专科指导等多方面的努力，以提高医生对Hp感染相关知识的全面了解和应用水平。

2.提高Hp感染的社区诊疗质量的策略

2.1　根据目前Hp感染诊疗机构系统质量存在的问题，结合《幽门螺杆菌感染基层诊疗指南（2019年）》，提出相应的优化策略如下。

加强对远郊区社区卫生服务中心的设备支持和技术指导，提高其开展Hp感染检测的能力和覆盖率。增加Hp相关检测设备、试剂配置。推广非侵入性的Hp检测方法，如尿素呼气试验（UBT）和Hp粪便抗原（HpSA）检测，这些方法具有准确性高、操作方便、不受Hp在胃内灶性分布的限制等优点。完善对社区卫生服务中心的药物配备，尤其是铋剂、四环素和呋喃唑酮等根治Hp所需的药物。制定合理的药物采购和管理制度，保证药物的质量和供应。加强对社区卫生服务中心的规范培训，提高医生对Hp感染诊治相关基础知识和技能的掌握程度。明确指南中规定的有关Hp感染管理流程，熟练掌握筛查对象的选择、检测、治疗及转诊指征。利用网络、视频等方式，定期组织专家进行远程教学和交流，解决医生在诊疗过程中遇到的问题和困难。加强对社区卫生服务中心的处方审核，提高Hp根治处方的正确率。建立有效的监督考核和反馈机制，定期对处方进行抽查和评价，及时纠正不规范的用药行为。

2.2　根据目前Hp感染诊疗个人能力及规范性存在的问题，提出相应的优化策略如下。

建议定期对社区全科医生进行Hp诊疗规范培训和继续教育，包括关于Hp感染的最新治疗指南和标准的培训。同时完善Hp感染诊疗规范相关的考核机制，包括理论知识的定期考核、Hp感染根治处方的审核考核等，进一步提高全科医生对Hp感染诊疗相关认知水平，使其在临床实践中，根据Hp感染治疗指南制定标准、合理、规范的诊疗方案。加强Hp相关认知宣教，提高医生对Hp感染的重视程度和宣教效果。利用各种媒体和平台，普及Hp感染的危害、预防、诊断和治疗等方面的知识，增强医生和患者的防治意识。同时做好随访评估（随访复查、复发再感染的处置）和健康管理工作（增强居民对Hp感染防治的主动健康意识）。

综上所述，临床诊疗质量受到系统管理和个人行为的多重影响，需要全面分析和准确识别，并强化系统质量建设和提高个人诊疗规范性和技术水平。面对Hp感染诊疗质量的问题所在，基层医疗卫生机构需要有效地提高Hp感染的根除率和治愈率，防止Hp感染的复发和耐药性的产生，降低治疗的费用和负担，提高基层医疗能力和质量。本研究在调查社区卫生服务中心的Hp检测和根除情况方面仍存在一定的局限和不足。例如，未能统计各社区卫生服务中心接受Hp检测和诊治的所有病例数以及Hp根除成功率，未能具体反映社区卫生服务中心的Hp检测和根除情况。为了弥补上述不足，需要更大规模、更深入地开展相关调查。未来将依托上海市全科医学临床质量控制中心，在做好Hp诊疗规范培训和继续教育的同时，持续调查、评估上海市社区卫生服务机构幽门螺杆菌感染诊疗质量趋势。通过这种方式可以更全面地了解上海市社区卫生服务机构在Hp感染诊疗方面的现状和趋势，为进一步推广社区Hp感染临床路径督查、社区Hp感染单病种全科质控规范的制定打下基础，以进一步提高社区常见病的诊疗能力。

本文来源

马乐,金花,史玲,等. 上海市社区卫生服务机构幽门螺杆菌感染诊疗质量分析[J]. 中国全科医学, 2024, 27(19): 2401-2408.