（一）「 定义 」

『麻醉诱导后低血压』(PIH)一般指在麻醉诱导后至切皮前这段时间内出现的低血压,目前尚无统一诊断标准,多数研究将其定义为收缩压SBP<90mmHg或MAP<60 mmHg或 SBP、MAP较基线值下降幅度>20%~30%。

PIH在很大程度上取决于患者的基础情况及麻醉管理,在一定程度上可以进行预防,若能提前识别PIH的高危人群并且加以干预,或许能有效避免PIH的发生。

（二）「 发生机制 」

PIH的确切病理生理机制尚未明确。目前认为PIH是多因素共同作用的结果,其可能的病理生理主要包括：

• 术前禁食禁饮、肠道准备或其他机体情况导致的血容量不足；

• 麻醉药物导致的动脉扩张血管阻力下降，静脉扩张、回心血量减少，压力反射抑制，麻醉药物对心脏的直接抑制作用;

• 麻醉诱导后至手术开始前,由于缺乏手术刺激存在麻醉深度相对过深; 

• 患者自身的相关危险因素,如糖尿病或高血压患者自主神经系统调节功能受损致心脏变时性功能不良,对组织低灌注反应不足。

（三）「 高危人群识别 」

有Meta分析表明,老龄、ASA分级、血容量不足、长期使用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)/血管紧张素转化酶抑制剂(ACEIs)、丙泊酚诱导、入手术室SBP>130mmHg及合并2型糖尿病是PIH的危险因素。

（四）「 预测指标 」

对于PIH预测的研究多集中于两方面，一方面在于对术前容量状态的评估,另一方面在于对患者自主神经系统功能的评估。

01 术前容量评估

关于容量反应性的评估指标大多是基于心肺相互作用,即自主呼吸或正压通气期间胸内压的周期性变化会导致心输出量(CO)的变化,若患者CO随呼吸状态变异较大,则认为患者有较大可能存在容量反应性。

评估容量反应性的主要指标有脉压变异度(PPV)、每搏变异度(SVV)、脉搏灌注变异指数(PVI)、床旁超声监测等。

1.脉压变异率(PPV)

PPV反映通气引起的左、右心室负荷的周期性变化，机械通气时，PPV可以准确体现患者的容量反应性。而麻醉诱导前患者自主呼吸引起的胸腔压力变化不能产生足够的左、右心室负荷的变化。 

可采用较深慢的呼吸模式，增加自主呼吸时的潮气量，从而使每搏量的周期性变化增加，测得此时的PPV，即用力吸气期间的PPV (PPVfi)。有研究表明PPVfi >13.7预测容量反应性的敏感性为89.7%，特异性为86.7%。

2. 每搏变异度(SVV)

SVV是机械通气期间周期性胸内压力变化引起的每搏量的周期性变化。有研究要求患者以6~8次/分的呼吸频率进行深呼吸来增加自主呼吸的潮气量，结果表明SVVfi预测PIH的阈值为12%，敏感性为73.1%，特异性为68.4%。 

3. 脉搏灌注变异指数(PVI)

PVI能够反映呼吸引起的脉搏容积描记波形的变化，是一个动态评估容量状态的方法。有研究表明PVI>17%对于PIH的发生具有中等预测能力，敏感性为82.2%，特异性为58.3%。

PVI是一项能够无创、连续监测患者容量状况的指标，但其预测能力不及SVV等有创指标。 

4.下腔静脉直径(dIVC)和下腔静脉塌陷指数(IVC-CI)

dIVC和IVC-CI可通过超声测量和计算获得。

下腔静脉(IVC)主要收集下腹部及下肢静脉回流的静脉血，顺应性好，可以较好地反映血容量，其易受呯吸影响，吸气时胸内压降低，下腔静脉中的血液回流至右心房，dIVC缩小，并在吸气末达到下腔静脉最小径(dIVCmin)，反之在呼气末达到最大径(dIVCmax)。

通过以上参数还可算出IVC-CI, IVC-CI=(dIVCmax-dIVCmin)/dIVCmax。研究表明IVC-CI预测PIH的临界值为43%，敏感性为78.6%，特异性为91.7%，dIVCmax预测PIH临界值为1.8cm，敏感性为73.8%，特异性为70.8%。

5.锁骨下静脉塌陷指数(SCV-CI)

SCV-CI可通过超声测量并计算获得。

锁骨下静脉位于胸膜附近及上腔静脉的上游，使用线性探头很容易探及，可以作为IVC测量受限时的辅助手段。有研究表明，深呼吸时SCV-CI临界值为36%，敏感性为90%，特异性为87%。

超声测量SCV-CI与IVC-CI之间相关性好，且SCV-CI所需扫描时间更短，在紧急情况下进行容量评估时可能更具优势。

6. 颈总动脉校正血流时间(cFT)

cFT是通过超声测量颈动脉血流频谱计算得出的参数,可以评估患者容量状态预测PIH。

cFT不受患者自主呼吸驱动过强的影响,且颈总动脉浅表超声图像更易获得。研究表明,cFT最佳截断值为330.2ms，即cFT<330.2 ms 的患者出现PIH的几率较高。

02 自主神经系统评估

自主神经系统由交感神经系统和副交感神经系统构成,在正常生理状态下, 心输出量、灌注压和容量分布的动态平衡依赖于自主神经系统调控以保证足够的血管内容量。评估自主神经功能的主要指标有心率变异性(HRV)及脉搏氧灌注指数等。

1. 心率变异性(HRV)

HRV反映相邻心搏之间的差异和自主神经对心脏的调节，可用于评估自主神经系统功能。有研究给出了具体的临界值，即总功率(TP)<500 ms2/Hz可预测PIH，敏感性为81%，特异性为71%，低TP可以作为预测PIH的参考。

2. 脉搏氧灌注指数(Pl)

Pl来自脉搏血氧饱和度的光电容积描记信号，定义为动脉脉动性变化和静脉及其他组织的非脉动性变化引起的恒定吸收和脉动吸收之间的比率，可反映脉搏容积描记波形的振幅。

PI的变化源于血管管壁肌肉的收缩和舒张的变化，随血管舒张而升高，随血管收缩而降低，研究表明PI预测PIH临界值为PI<3.03，敏感性为77.8%，特异性为75.0%。

（五）「 预防方法 」

• 全麻手术患者因为禁食禁饮或肠道准备等常伴有血容量不足,因此缩短禁食禁饮时间、积极液体治疗理论上可以降低PIH的发生。

• 使用升压药，PIH的发生有可能是由于动脉扩张导致全身血管阻力降低，尽早使用升压药或许能规避PIH的发生。

• 优化麻醉诱导方案，对于术前MAP<70mmHg或者年龄>50岁且ASA >Ⅲ级的患者应避免使用丙泊酚诱导，采用依托咪酯或氯胺酮等代替以减少PIH的发生。

（六）「 小结 」

PIH是多因素共同作用的结果,单一预防措施可能效果欠佳。个体化的麻醉管理方案、容量状态的优化以及血管张力的维持,多措并举或许能有效规避PIH的发生，改善患者预后。

参考文献

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