前言：肺结节最怕是恶性而且是实性的！因为磨玻璃密度的相对惰性，发展慢，预后后，观察窗口期长，随访不至于耽误病情。但实性结节若恶性，往往类型更差，发展更快，预后更差。此时，病灶如果在边上能楔形切除，这时要为保险切肺叶，还是为维护肺功能不切叶？当实性结节病理又是高危亚型中的筛状（复杂腺体）型，而这最终的病理诊断来自术后半个月才报，这时要再次手术切除肺叶并清扫淋巴结吗？今天分享的这个病例，步步皆意外！

病史信息：

患者来我门诊时说发现肺结节3年多了，问我考虑良性还是恶性，要不要开刀。平时没有任何症状。

既往影像展示：

2020年影像：

病灶位于左下叶近膈面，实性密度，轮廓较为清楚。

2021年影像：

病灶实性，边缘较为平直，感觉有点像四边形，没有明显膨胀性，像良性些。

影像科报告没有专门提及此病灶。

2022年影像：

病灶持续存在，似乎较之前的边略不平上点，感觉稍有饱满点，边上似乎有小血管贴着。

报告示左下小结节，较2021年7月相仿。

2023年影像：

病灶与2022年基本上没有显著变化，整体轮廓与边界清，周围肺野清爽，也不似慢性炎症。

报告示两肺多发小结节，与2022年7月相仿。

2024年影像：

病灶较2023年时似乎更偏向圆形类圆形了点，大小说不上明显进展。

当地影像报告对照前几年CT检查，有增大趋势，建议胸外科处理。

我院复查以及靶重建影像展示：

我建议患者查一下靶重建，主要是想看看病灶与边上血管的关系，以及不同角度看病灶的影像特点。

非薄层：

左下小结节，实性，膨胀性不明显。

薄层：

提供不了更多影像细节信息，但确实是实性小结节，轮廓与边界清，周围肺野清爽，说明是个新生物，至少不像是慢性炎或纤维增生条索样的结构。

靶重建：

病灶贴着膈面，缺乏收缩力。

病灶在上图角度看，与膈肌又有间隙在，说明不是整个趴在膈肌上的。

病灶边缘似乎又略模糊。

病灶有浅分叶的趋向，感觉有一定的膨胀感，靠前侧的边缘略有小锯齿状。

血管明显进入病灶似的。

三维重建后的位置所在。

临床考虑：

左下这个实性结节查出来已经3年多，近4年了，随访略有增大，主要是膨胀性感较之前明显，边缘从平直到弧形，血管进入较明显，而且有的边缘有毛糙小锯齿状。总体是有进展的，但进展很慢。考虑是交界性肿瘤或低度恶性肿瘤可能性大。基于病灶位置在边缘，局部切除方便，而且贴着胸膜，一旦真恶性，是有风险的。所以我建议患者单孔胸腔镜下局部将病灶切了。但由于长达近4年只是稍有进展，恶性程度估计不高，即使术中报浸润性癌，也应该不会是高危亚型，个人倾向无论什么结果都不再进一步切除肺叶与系统清扫淋巴结。这样做对肺功能几无影响，手术创伤小，恢复快，结果病史与病灶的发展速度，效果应该良好。

最后结果：

经过与患方的充分沟通，认可我们的建议，决定手术并行局部楔形切除。

标本质较硬，肉眼看开始觉得不太像恶性。

术中冰冻切片报浸润性腺癌。按术前计划未进一步切肺叶。

常规病理报：癌，分型待免疫组化。

免疫组化结果难产，病理科意见不一，直到术后15天才出报告，居然是低分化腺癌（呈筛状结构生长）！

困惑与纠结：

怎么办？实性结节是浸润性腺癌，低分化，长径1厘米，只做了楔形切除。要不要再入院行肺叶切除加淋巴结清扫？我在想，我们到底该怎么做，主要是基于风险如何。而如何来评估肺癌的风险大小的关键，我们应该依据什么？到底是病理类型还是肿瘤指标，抑或肿瘤大小，又或是发展速度？个人的想法总觉得，就如肿瘤治疗的效果如何来评价一样，应该看最后能活得多久，而不单单是无复发生存时间。即使经过治疗延长了无复发生存时间，若最后总生存时间获益不明显就仍不是理想的治疗方案。肺癌恶性程度高低病理类型当然重要，但总的来说还是得看它长得快不快。就如此例，近4年时间几乎无显著进展，只是略显饱满一点而已，它会是高度恶性的肺癌吗？恶性程度高不是意味着发展快、容易转移、预后差的吗？此例若再过1年都到5年了，5年不治疗也并没有危及生命，肿瘤才1厘米，临床角度来看必是恶性程度不高呀！更何况病理结果难产，或许并不一定高危亚型，又或许所谓的高危亚型也不都是必预后不好。再退一步讲，万一此例确实是恶性程度高，它不长个，但已经有微转移存在，那扩大切除掉肺叶也不能解决问题呀！实在因为位置太好，能切得太少，长得又太慢，无法相像切除肺叶的代价与创伤。而大概率扩大切除或许并没有带来预后的获益！所以我的想法仍不建议进一步再扩大切除，暂权当早早期肺癌随访。当然随访间隔可以适当缩短，比如两年内4个月左右复查一次。我与患方后续的沟通除了上面的表述意见以外，是这样建议的：1、可以考虑3-4个月后做下PET-CT，主要是明确有无明显的远处转移（当然这基本上是不可能的），但查了能让自己更放心；2、可以考虑基因检测与MRD检测，若存在EGFR突变并MRD阳性，可考虑术后辅助靶向治疗；若MRD阴性，则不管基因突变有无均不予以辅助治疗；但考虑到经济成本，而且真若存在微转移，MRD的检测也只是提早点知道可能存在转移而已，对最后的结局影响有限，都是不可能完全治愈的，所以鉴于有转移存在的概率低，暂不查也关系不大。

感悟：

今天分享的这个病例，从术前影像的判断开始，步步皆意外：这么小的结节实性，又相对稳定，长得奇慢，总考虑是低度恶性或交界性肿瘤可能性大，但结果术中快速切片是浸润性癌；想着即使浸润性癌也必是分化较好，类型低危的亚型吧，结果又是低分化。这个病例的处理决策与免疫组化病理出来后的再决策不同的医生会有完全不一样的想法与方案。我也无法保证我的思路必是最为正确，或许反而更不符合目前指南的精神点。但我想只要我们将其中的思路、利弊、不同决策的不同可能后果等方方面面都与患方沟通交待清楚，最后如何选择是患方的事。但我坚持认为：长得慢恶性程度就不应该高，在以什么来判断风险高低上，临床评估的意见应该高于单纯病理亚型诊断。同样如前文所述，肿瘤患者总生存期的长短是评价不同治疗方法效果的最终最准确的依据。