摘要：脂肪栓塞性卒中(CFE)为一种罕见卒中,由于脂肪微粒也可以通过穿透肺毛细血管等方式绕过肺循环,因此卵圆孔未闭不是发生CFE的完全必要条件｡对于颅内大血管的CFE,应尽快行机械取栓术｡完整且大体积的非医源性脑栓塞的脂肪栓子临床十分罕见,此类栓子质地柔韧且具有较强的变形能力,建议首先尝试应用大口径抽吸导管负压吸引的方法取出栓子｡该文报道1例颈内动脉脂肪栓塞性卒中行血管内介入治疗的患者,并结合文献报道进行分析,以期为临床医师诊断和治疗该类疾病提供参考｡

脂肪栓塞性卒中(cerebral fat embolism,CFE)为一种罕见卒中,由脂肪组织从体外循环释放至血液循环系统引起,可不合并任何呼吸系统及皮肤症状｡近年来,随着骨科和整形外科的发展,CFE的发病率呈上升趋势｡作者报道1 例股骨颈骨折合并心房颤动的左侧颈内动脉栓塞行血管内介入治疗患者,采用负压抽吸开通闭塞血管并获取大小约1. 4 cm × 1. 2 cm × 0. 6 cm的栓子1枚,后经病理证实为脂肪栓子｡

患者

女,74岁,因“被家属发现意识不清2 h”于2022年10月5日11:10入住山东第二医科大学附属医院神经内二科｡既往有糖尿病､心房颤动､小脑梗死病史,常规服用阿司匹林､阿托伐他汀､二甲双胍等药物治疗｡患者入院前4 d右侧股骨颈骨折｡入院体格检查:体温36. 6 ℃,脉搏106次/ min,呼吸18次/ min,血压145 / 54 mmHg,心率112 次/ min｡神经系统体格检查:患者嗜睡,完全混合性失语,双眼左侧凝视,右侧中枢性面瘫,伸舌不能,右上肢肌力0 级,右下肢外旋位,右侧巴宾斯基征(+),右下肢肿胀,左侧肢体可见自主活动｡急诊查血常规:白细胞11. 08 × 109 / L(正常值:4. 00 ×10 9 / L ~ 10. 00 × 10 9 / L);凝血:纤维蛋白原5. 21 g / L(正常值:2. 00 ~ 4. 00 g / L);肝肾功能无明显异常;电解质:血钠134 mmol / L(正常值:135 ~ 145 mmol / L),血氯92 mmol / L(正常值:96 ~ 108 mmol / L)｡急诊头部CT 示脑实质内缺血灶､腔隙灶(图1a)｡自动分析心电图示:心房颤动心律｡入院诊断:脑栓塞｡即刻美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分27 分(意识6 分,凝视2 分,面瘫2分,右上肢4分,右下肢4分,感觉2分,语言3分,构音2分,忽视2分),格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分9 分｡拟行机械取栓治疗｡入院至股动脉穿刺时间90 min,穿刺至血管再通时间35 min｡手术过程:全身麻醉,穿刺左侧股动脉,置8 F动脉鞘,主动脉弓造影显示左侧颈内动脉闭塞(图1b)｡8 F导引导管到达左侧颈内动脉C1段,造影示左侧颈内动脉眼动脉段闭塞,选用Catlyst 6 F颅内支撑导管(Stryker,美国)在微导丝微导管指引下到达闭塞部位(图1c),连接60 ml注射器持续进行负压抽吸,吸出较大血栓1 枚,小血栓多枚(图1d);术后即刻造影可见左侧颈内动脉通畅,左侧大脑中动脉､大脑前动脉显影良好,眼动脉段可见局限性狭窄,此处为栓子卡顿处,考虑为血管痉挛(图1e,1f),10 min后复查造影此处血管痉挛已缓解｡术后血栓送病理,大体所见:灰黑色组织1 块,大小1. 4 cm × 1. 2 cm × 0. 6 cm;光镜所见见图1g ~ 1i｡病理诊断:(动脉)送检组织内见混合血栓及脂肪滴,符合为脂肪栓子｡预后及随访:术后即刻复查头部CT,较术前无明显变化,未见明显梗死及出血征象(图1j)｡患者转入重症监护病房,启动低分子肝素抗凝治疗｡术后第2天神经系统体格检查:嗜睡,不完全运动性失语,颅神经(-),双上肢及左下肢自主活动良好,右下肢肿胀,活动受限,右侧巴宾斯基征(-);NIHSS评分7 分(意识2 分,右下肢4 分,语言1 分);复查头部CT,示右侧放射冠区新发梗死灶(图1k)｡术后第7 天,神经系统体格检查:意识清,可正确回答提问,右下肢活动受限,右侧巴宾斯基征(-),其余肢体活动好;NIHSS评分4 分(右下肢4 分);头部CT示右侧放射冠区梗死灶,密度较前降低(图1l)｡复盘术中的全脑血管造影图像,右侧颈内动脉系统侧位影像显示右侧大脑中动脉上干分支(眶额外侧动脉)闭塞(图1m),同侧大脑前动脉分支有代偿,可以解释右侧放射冠区的新发脑梗死｡术后7 ~ 14 d患者病情稳定后行胸部CT､CT血管成像,未发现肺栓塞证据;右心声学造影静息及Valsalva动作后均未发现右向左分流,心脏彩色多普勒超声提示左心房大,估测肺动脉收缩压50 mmHg,左心室射血分数54%｡术后2 周患者好转出院,建议口服利伐沙班20 mg/ d抗凝治疗;术后3 个月外院行股骨骨折切开复位内固定手术;2023 年12 月17 日即术后第14个月患者再次因“突发言语不能､右侧肢体无力2 h”入住山东第二医科大学附属医院神经内二科,急诊头部CT示右侧放射冠区陈旧性梗死灶(图1n)｡患者家属选择阿替普酶静脉溶栓,拒绝取栓;次日患者主动出院,出院2 d后死亡｡

讨论

脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome, FES)通常继发于股骨､长骨和骨盆骨折｡回顾性研究显示,骨科出院患者中有0. 17%发生过FES,其中股骨骨折患者FES的发生率为0. 54%,多发骨折患者FES的发生率为1. 29%｡脂肪栓子进入动脉循环后可发生CFE｡CFE是由脂质组织从体外循环释放至血液循环引起的栓塞性卒中｡CFE的发病机制目前存在两种理论｡一种为机械理论,认为脂肪球通过受创伤破坏的组织进入血液形成脂肪栓子｡有研究表明,所有骨折患者中,髓质骨折患者FES发生率最高,脂肪栓子数量最多｡既往文献报道5 例长骨骨折患者行经颅多普勒微栓子监测,均在骨折后4 d内在颅内血管发现高信号微栓子,提示损伤后早期即可发生亚临床脂肪栓塞｡有研究报道在骨科和脊柱外科手术中发现有“强回声物质”通过右心,也支持该机械理论｡另一种为生化理论,正常血液中脂类呈乳糜微粒,外伤应激使交感神经兴奋,在神经-内分泌效应作用下,儿茶酚胺和血浆脂酶水平增高,造成机体脂肪动员进入血浆,进而在整个体循环系统中形成脂肪滴｡目前研究认为,脂肪微粒可能通过两种机制进入动脉循环:(1)反常栓塞:脂肪微粒通过卵圆孔未闭或其他解剖结构,经右向左侧分流直接进入左心房｡(2)微栓子:部分直径7 ~ 10 μm的脂肪微粒可直接通过肺部毛细血管进入体循环,这些脂肪微粒直径小､通过性好,不会引起显著的肺损伤｡鉴于部分无卵圆孔未闭的患者也可出现脂肪栓塞,因此卵圆孔未闭是发生脂肪栓塞的充分非必要条件｡

综上所述,本例患者发病机制可能为股骨颈骨折,骨髓中的受损小静脉被其附着的骨牵拉而维持开放状态,使骨髓内容物很容易进入静脉循环｡部分直径7 ~ 10 μm的脂肪微粒可直接通过肺部毛细血管进入体循环;以及外伤应激使交感神经兴奋,造成机体脂肪动员进入血浆,进而在整个循环系统中形成脂肪滴｡这些脂肪微粒最终到达左心房｡而脂肪微粒可能具有促血栓形成潜能,可引发血小板和纤维蛋白聚集｡此外,本例患者可能受心房颤动心律的影响,富含脂肪滴的混合血栓越聚越大,最终在一次心脏射血活动中离开心脏,堵塞了患者的左侧颈内动脉,导致急性起病｡

既往关于长骨骨折后发生脂肪栓塞的病例报道中,神经系统症状可以单独出现,表现为急性意识模糊状态和意识水平改变､癫痫发作及局灶性神经功能缺损｡MRI扩散加权成像上可显示为弥散性点状高信号病灶的“星域”图像｡由于标本采集困难,多数病例报道缺乏病理诊断｡本例患者为股骨颈骨折合并心房颤动,脂肪微粒到达左心房,在心房颤动心律影响下与血小板及纤维蛋白原､红细胞等形成体积较大的混合血栓,最终堵塞颅内大动脉｡在进行机械取栓术时,我们应用60 ml注射器进行负压抽吸,此栓子柔韧且具有较强的变形能力,所以能被6 F Catlyst中间导管吸出,并且进入注射器中｡后经病理证实为脂肪栓子,大小约1. 4 cm ×1. 2 cm × 0. 6 cm,该脂肪栓子完整且体积较大,为非医源性脑栓塞的脂肪栓子,临床十分罕见｡

本例患者术前4 d外伤导致右侧股骨颈骨折合并软组织损伤,右侧大腿淤青肿胀,直接静脉溶栓可能加重患者的皮下血肿,且患者为“被家属发现意识不清2 h”,具体发病时间不详,是否能行静脉溶栓尚需完善急诊磁共振评估｡此外,本例患者既往心房颤动病史,入院后心电图示心房颤动心律,NIHSS评分27分,考虑为颅内大动脉心源性栓塞,溶栓成功率低,直接行机械取栓能节省更多时间,因此综上因素,家属知情同意后选择经左侧股动脉穿刺行机械取栓治疗｡患者术后第2天复查头部CT,显示右侧放射冠区存在新发梗死灶,而左侧大脑半球挽救成功(图1k),右侧颈内动脉侧位影像显示右侧大脑中动脉上干分支(眶额外侧动脉)闭塞｡

综上所述,对于同时累及双侧大脑半球,或前､后循环等多个供血区域的卒中患者要考虑栓塞可能｡对于颅内大血管的CFE,应尽快实施机械取栓,建议首先尝试应用大口径抽吸导管负压吸引的方法取出栓子｡