成纤维细胞生长因子23 (FGF23)是一种骨源性激素，对调节细胞外磷酸盐浓度至关重要。FGF23的过量产生是几种以肾磷消耗引起的低磷血症为特征的肌肉骨骼综合征的激素基础。FGF23相关的低磷血症在遗传性疾病和获得性疾病中都可以观察到。炎症性疾病使血清FGF23浓度升高。FGF23在原发性狼疮性肾炎患者中升高，在诊断时和系统性红斑狼疮(SLE)过程中发生低磷血症。然而，在SLE之前没有FGF23相关的低磷血症佝偻病的报道，血清FGF23水平与SLE疾病活动性之间的相关性尚不清楚。我们报告一例在SLE发病前发生的与FGF23相关的低磷血症性佝偻病的青少年病例。

一例9岁女性在SLE发病前患有与FGF23相关的低磷性佝偻病。患者下肢关节痛，步态异常，持续8个月。由于存在低磷血症佝偻病症状和高血清FGF23水平，她被诊断为FGF23低磷血症佝偻病。附加检查排除了遗传性疾病和肿瘤性骨软化。在诊断为FGF23相关的低磷血症佝偻病三个月后，她发展为肾炎并被诊断为SLE。患者接受强的松龙、血液透析和疾病改善药物治疗，并口服磷酸钠改善低磷血症。血清抗双链DNA抗体(dsDNAab)和血浆肿瘤坏死因子- α (TNF- α)在FGF23相关的低磷佝偻病诊断中升高。在临床过程中，血清FGF23与dsDNAab和TNF- α血清水平相关，参与SLE疾病活动性。在本例中，FGF23相关的低磷血症佝偻病(无遗传性疾病或肿瘤诱导的骨软化)发生在幼年SLE症状出现之前，血清FGF23代表SLE的疾病活动性。

图1 (A)诊断FGF23相关低磷佝偻病的简单x线片显示右侧股骨远端骨膜反应，双膝股骨髁和胫骨平台处暂时性钙化区部分透明。(B)诊断FGF23相关低磷佝偻病时的腕部简单x线片显示桡骨和尺骨干骺端边缘磨损和凹陷。

图2 在SLE治疗开始后，FGF23随着尿蛋白和dsDNAab的减少而下降，低磷血症也有所改善。TmP/GFR:磷酸盐排泄重吸收/肾小球滤过率，血清P:血清磷，IVCY:静脉环磷酰胺，mPSL:甲基强的松龙脉搏，PSL:强的松龙，MMF:麦考酚酸酯，U- pro/cr:尿蛋白-肌酐比。

图3 (A) SLE治疗8个月后膝关节的简单x线片未显示右侧股骨远端骨膜反应。单纯x线片显示膝关节正常。(B) SLE治疗8个月后的简单x线片显示手腕正常

据报道，新诊断的狼疮性肾炎患者血清FGF23升高，低磷血症发生在诊断时和SLE病程中。除SLE外，在其他促炎性疾病中也报道血清FGF23升高。然而，目前还没有低磷血症佝偻病在促炎性疾病发病之前的报道。我们病例中的患者在诊断为FGF23相关的低磷血症佝偻病时，除了膝关节和髋关节关节痛外，没有SLE的症状。因此，FGF23相关的低磷血症佝偻病可能被认为是SLE的早期症状。

细胞因子在SLE诊断和治疗中的作用已被广泛研究。据报道，血浆TNF- α和白细胞介素6 (IL- 6)等促炎性细胞因子与sle的严重程度相关。此外，Fujiwara等人报道，血浆TNF- α和IL- 6水平升高与低磷血症有关。尿单核细胞趋化蛋白- 1 (MCP- 1)已被确定为狼疮性肾炎的生物标志物。Yung等人也报道了狼疮肾炎患者肾组织中IL- 6和TNF- α的表达升高。关于血清FGF23与促炎因子的关系，Resende等报道新诊断狼疮性肾炎患者血清FGF23升高，且血清FGF23与尿MCP- 1.5相关，作者认为血清FGF23可能是狼疮性肾炎的新标志物。

然而，血清FGF23与SLE疾病活动性之间的相关性尚不清楚。在这种情况下，血清FGF23的降低与尿蛋白、血清dsDNAab和促炎细胞因子(如血浆TNF- α、IL- 6和MCP- 1)的降低相关。此外，在诊断FGF23相关的低磷血症佝偻病时，血清FGF23升高，血浆IL- 6和MCP- 1升高。

在本例中，FGF23相关的低磷血症佝偻病发生在SLE症状出现之前，血清FGF23降低与SLE疾病活动性降低相关。需要进一步的病例积累和调查来揭示血清FGF23水平与SLE疾病活动性之间的关系。

文献来源：Tabei Y,  Ohtsu Y,  Shimada M,FGF23-related hypophosphatemic rickets preceding the onset of systemic lupus erythematosus: A juvenile case.Clin Case Rep 2024 Jan;12(1)