病例摘要

患者：患者男性，55 岁

主因：“间断胸痛、憋气伴晕厥12年，再发1月余”入院。1 个月前出门被冷风吹，突感左胸疼痛及憋气，伴左上肢酸痛，放射至后背，服用“单硝酸异山梨酯片以及麝香保心丸”后20分钟可好转，此后上述症状间断发作，1~2天发作1次，要求住院治疗。

1 患者自述

患者12年前便开始无明显诱因出现胸骨后疼痛、憋气，伴心悸、头晕、大汗，随后出现意识丧失，二便失禁，数分钟后自行缓解。就诊于当地医院，行急诊冠状动脉造影，于左回旋支（LCX）置入支架1枚（具体不详）。出院1周后，患者再次因胸痛就诊于心血管病专科医院，诊断为“急性下壁、后壁心肌梗死”，复查冠状动脉造影原支架通畅，给予阿司匹林、地尔硫卓、硝酸异山梨酯、麝香保心丸等治疗，症状仍间断发作。9年前患者无诱因胸痛再发，持续不缓解，伴头晕、大汗，于我院诊断为“急性非ST段抬高型心肌梗死”。6年前患者再次因胸痛于我院住院治疗，性质同前，发作时心电图提示多导联ST段抬高，伴短时Ⅲ度房室传导阻滞，心肌酶正常，诊断为“变异型心绞痛”，给予“阿司匹林、氨氯地平、地尔硫卓、单硝酸异山梨酯、劳拉西泮及他汀类、麝香保心丸”药物治疗。既往血脂异常病史12年，现服用瑞舒伐他汀降脂治疗。

2 辅助检查

1.实验室检查：白细胞6.2x109/L，血红蛋白127g/L，血小板179x109/L；生化C21：谷丙转氨酶15U/L，谷草转氨酶17U/L，白蛋白38.5g/L，肌酐82.6μmol/L，葡萄糖5.24mmol/L，总胆固醇2.99mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.57mmol/L，甘油三酯1.21mmol/L，超敏C-反应蛋白2.88 mg/L；cTnI 0.001ng/ml，CK 67U/L，CK-MB 0.4ng/mL，NT-proBNP 68pg/mL。

2.入院心电图：窦性心律大致正常（图1）。

图1 入院时心电图

3.超声心电图检查：左心房前后径（LA）3.82cm，左心室舒张末期内径（LVEDD）5.34cm，左室射血分数（LVEF）74%，左室室壁不厚、室壁运动协调。

3 诊断与诊疗

诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病；变异型心绞痛；陈旧性下壁、后壁心肌梗死；LCX-PCI术后；心功能Ⅱ级（NYHA分级）；②血脂代谢异常。

辅助检查：患者入院后给予冠心病二级预防药物治疗，继续抗冠状动脉痉挛治疗，同时予麝香保心丸降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，以改善心绞痛症状，拟择期复查冠状动脉造影。入院后患者诉皮肤瘙痒，胸背部可见片状红疹，疑过敏可能给予苯海拉明肌肉注射，患者症状缓解。半小时后，患者诉胸闷、憋气，血压132/80mmHg，复查心电图示：窦性心律，心室率60次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6导联ST段抬高，余导联ST段较前压低（图2），立即给予硝酸甘油含服，静脉泵入硝酸酯类药物。

图2 患者胸闷症状发作时心电图

经上述处理，患者症状无明显改善，仍感胸痛、胸闷、心悸，逐渐出现意识模糊，测血压60/40mmHg，复查心电图提示Ⅲ度房室传导阻滞，急给予多巴胺静脉泵入，改善血流动力学。结合病史，考虑冠状动脉痉挛可能性大，联合泵入硝酸酯类药物及地尔硫卓，患者逐渐恢复窦性心律后，复查心电图ST段逐渐回落。行急诊冠状动脉造影检查，LADp-m 60%~70%节段狭窄，LCXd原支架内40%~50%弥漫性狭窄，RCAd 40%~50%节段狭窄，前向血流TIMI 3级。术后复查心电图，各个导联ST段恢复至等电位线，患者症状消失。

患者症状稳定后完善动态心电图及心肌核素检查，心肌显像提示左室后侧壁、部分后壁呈缺血改变，左室前侧壁近心尖部呈“反向分布”（图3）。患者此次发病仍考虑为冠状动脉痉挛所致，给予阿司匹林、瑞舒伐他汀、氨氯地平、地尔硫卓、硝酸异山梨酯、劳拉西泮、尼可地尔、麝香保心丸联合治疗，随访期间患者症状未再发作。

图3 患者核素心肌显像

4 病例分析

本例患者为中年男性，12 年内反复发作心肌梗死及心绞痛，并且不能以冠状动脉固定狭窄解释病情变化。此次在秋冬季节，受到冷风侵袭，症状再发，短期内ST段抬高并回落，给予抗冠状动脉痉挛治疗有效，且冠状动脉造影支持上述诊断。

秋冬季节的温差变化较大，忽冷忽暖。这时候，长期高血压、动脉粥样硬化患者和脑血栓、脑梗塞、冠心病患者遇到寒冷空气刺激时，血管会骤然收缩，由于血管内壁较厚，管腔狭窄，加之有大量脂类沉积与硬化斑块，导致血液流通受阻，极易引起心脑血管疾病的发作和复发。

冠状动脉痉挛（CAS）急性发作期的治疗原则为迅速缓解持续性CAS状态：①硝酸酯类药物：首选硝酸甘油，舌下含服或喷雾剂口腔内喷雾。②钙通道阻滞剂（CCB）：短效CCB，与硝酸酯类药物联用能提高疗效。推荐地尔硫卓静滴或冠状动脉内注射。③镇静镇痛药物：慎用吗啡。④抗血小板药物：应尽早使用，可给予阿司匹林300mg和氯吡格雷300~600mg负荷剂量口服，后续阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75 mg/d常规剂量维持。⑤中成药：对于出现不稳定型心绞痛的患者，在西药常规治疗基础上，加用麝香保心丸，联用麝香保心丸治疗2周~6个月可进一步减少患者心绞痛发作次数和心绞痛持续时间，患者的心电图疗效显著改善。

此外，在对冠心病合并心绞痛患者实施治疗时，要求患者在日常生活中随身携带硝酸甘油或麝香保心丸等药物，在突然发病时及时服用，并且立即停止剧烈运动，平复心情。若临床症状在5 分钟内没有消失，则再次服用药物，如疼痛持续15分钟以上则应该及时送往医院接受治疗。

【参考文献】

[1] Ginghina C, Ungureanu C, Vladaia A, Popescu BA, Jurcut R. The electrocardiographic profile of patients with angina pectoris. J Med Life. 2009;2(1):80-91.

[2] Nguyen TH, Ong GJ, Girolamo OC, et al. Angina due to coronary artery spasm (variant angina): diagnosis and intervention strategies. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2021;19(10):917-927.