目前，在没有禁忌症的情况下，手术仍然是可切除食管癌的主要治疗方法。但在某些情况下放弃手术而选择根治性放化疗（dCRT）的部分患者，能够避免手术可能出现的重大并发症的同时，还可能达到与手术相当的长期生存和生活质量，因此dCRT在临床工作中得到越来越多的开展^,。尽管dCRT的临床完全缓解率比较高且患者远期生存结果喜人，但是仍然有40%~60%的dCRT食管癌患者面临着治疗后复发或肿瘤持续存在³。因此，对于治疗失败的患者，需要施行挽救性肿瘤切除术，本文特分享一例挽救性食管癌根治术联合新辅助免疫治疗病例，供广大同道参考。 

病例介绍

一、 基本情况

基本信息：患者男性，56岁；

主诉：食管癌放化疗后4年余，吞咽困难4个月。

既往史：高血压5年余，规律服药，血压控制好。

现病史：患者于2018.12.04就诊，泉州市第一医院胃镜示：考虑胸上段食管癌。明确诊断：食管胸上段鳞癌伴左锁骨上、纵隔淋巴结转移（cT3N2M0，IIIB期），局部病变晚期，患者及其家属拒绝手术治疗，予以行放化疗等综合治疗。于2018.12.20-2019.1.29行调强放疗，总量DT5400cGy/30F/6W。并联合“紫杉醇 240mg d1 + 奥沙利铂 200mg d1”化疗4个周期。复查PET-CT等辅助检查未见肿瘤残留。其后患者定期随访，未见肿瘤复发。

缘于入院前4个月出现吞咽不畅，就诊泉州市第一医院，查胃镜示：（食管距门齿29-36cm）食管癌，胃镜病理示：（食管）鳞状细胞癌。外院CT及食道钡透提示肿瘤复发。

个人史：有吸烟史40余年，平均20支/天，目前未戒烟；偶饮酒。

家族史：否认肿瘤家族史，否认遗传病史，否认传染病史。

查体：ECOG 2分。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，双侧颈部及锁骨上未触及肿大淋巴结，胸廓正常，呼吸对称，听诊双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，无杵状指。

二、 治疗前辅助检查

1、 2023.06.06胸部CT示：胸上段食管癌复发，病灶累计胸中段，伴左锁骨上、纵隔淋巴结肿大。

2023.06.06胸部CT

2、 入院食管钡透示：胸中段食管管腔狭窄，长约6-7cm，局部管壁僵硬，边缘及粘膜不规则破坏，对比剂通过缓慢，其上方管腔扩张。胸上段食管壁略僵硬。影像诊断：1.考虑胸中段食管癌，2.胸上段食管癌治疗后改变。

2023.06.12食道钡透

三、 临床诊断

食管胸上段鳞癌伴左锁骨上纵隔淋巴结转移放化疗后复发。

四、 治疗经过

l 新辅助治疗：

患者经MDT讨论后，予以行3周期免疫联合化疗方案治疗，具体为：顺铂40mg d1-d3+白蛋白紫杉醇200mg d1、d3+斯鲁利单抗200mg d1 Q3W。

新辅助疗效评估（PR）：

1、2023.08.24胸部CT：

2023.08.24胸部CT

2、2023.08.24胸部CT：

2023.08.29食道钡透

不良反应：

新辅助治疗阶段第2周期出现轻度胃肠道不良反应，饮食欠佳，化疗过程中偶有呕吐症状。复查血常规、生化、心肌酶谱、甲状腺功能等无异常。

l 手术治疗：

患者及其家属手术治疗意愿强烈，经MDT讨论，并请胸外科会诊后，转入我科进一步治疗。辅助检查无明显手术禁忌症，经充分术前准备后在全麻下行"胸腹腔镜联合食管癌二野加根治术+胸导管结扎术+空肠造口术"，术程顺利，术后予抗感染、镇痛、抑酸、营养支持等治疗，术后恢复良好，术后10天复查胸部CT、食道钡透无异常，未进食，经空肠营养管肠内营养，患者顺利出院。

术后病理（PCR）:

食管+部分胃切除标本:(食管胸上段)送检标本瘤床全部取材，镜下示食管壁粘膜下层及肌间纤维组织增生伴少量炎症细胞浸润及多核巨细胞反应，局灶少量食管鳞状上皮中度异型增生，未见明显癌残留，符合重度治疗反应(Becker-TRG:1a级)。标本食管切端、胃切端及另送“上切端”未见癌。小弯LN8个、“1”LN2个、“3”LN2个、“7”LN4个、“108”LNT个、“110”LN4个未见转移癌，“2、左101、105、107、106RECR”未见LN。

术后并发症：

患者出院后，于术后23天出现发热，颈部红肿，再次就诊我院，查胸部CT示：左下颈锁骨上区吻合口左旁隐约见一破口，局部腔隙充气较前基本吸收，影像诊断：考虑食管癌术后吻合口瘘可能，请结合造影检查；食道钡透示：吻合口左侧见对比剂漏出。少里对比剂呛入气管，影像诊断：食管癌术后,吻合口瘘可能。床边颈部切口打开后见脓液流出考虑食管癌术后吻合口瘘（迟发瘘）。予以抗感染、营养支持、通畅引流等治疗，包括胃镜下留置胃管、内引流管，经颈部留置双套管负压冲洗吸引。1个月后复查胃镜、食道钡透示瘘口愈合，现进食软食顺利。

五、 病例小结

该病例为食管癌全量放化疗后复发的患者，首先就诊我院内科，经MDT讨论后予以化疗联合免疫新辅助治疗3个疗程，复查疗效PR。其后患者手术意愿强烈，再次经MDT讨论后转入我科手术治疗。此类手术属于挽救性手术，大多数患者可以从手术中获益，但是手术风险大，术后并发症多。该患者即在术后出现吻合口瘘，经积极治疗后治愈，顺利出院。同时患者术后病理提示PCR，患者术后无需辅助治疗，密切随访。

讨论

对于局部晚期食管鳞癌，手术治疗以及围手术期的新辅助、辅助治疗是其标准治疗方案^,。但是对于无法耐受手术治疗或者不愿意接受手术的患者，dCRT也是标准治疗手段。然而，局部治疗失败并不罕见。据报道，在局部晚期食管癌患者中，经dCRT治疗后，局部失败的发生率在40%~60%之间，这其中包括了根治性放化疗未控以及根治性放化疗后复发这两种情况³。dCRT后出现局部复发的食管癌，虽然目前无统一共识，但挽救性手术仍是首选治疗方式，文献报道5年生存率可达到25%^,。对于挽救性治疗是否真的有利于最终dCRT后残留或局部肿瘤复发患者的生存，JCOG 0909，一项单臂的II期临床研究表明，经挽救性治疗的患者3年总生存（OS）率达到了74.2%，这表明，挽救性治疗可以给此类患者带来生存获益。本病例即属于挽救性手术的案例。

对于局部晚期食管鳞癌，新辅助治疗是为标准治疗方案。在欧美国家，CROSS研究的横空出世，让新辅助放化疗+手术治疗成为局部晚期食管癌的标准治疗模式。我国的一项研究（NEOCRTEC5010）同样也是验证了新辅助放化疗+手术治疗优于传统的手术治疗模式。在JCOG系列研究中，JCOG 9907研究显示，新辅助化疗优于术后辅助化疗。而去年刚刚公布初期结果的JCOG 1109研究中，更是似乎让新辅助DCF方案（多西他赛+顺铂+5-氟尿嘧啶）化疗成为标准治疗方案。这些研究都奠定了新辅助治疗在局部晚期食管鳞癌中的地位。

免疫治疗在晚期食管癌一线以及二线治疗中大放光彩，也让我们同样期待免疫治疗可以在新辅助治疗中给患者带来获益。近年来，多项临床试验已证实新辅助免疫治疗在可切除局部晚期食管癌中具有一定的疗效^,。在本病例中，经MDT讨论后予以行新辅助化疗联合免疫治疗，经过3个周期的治疗后，即获得了PR（部分缓解）。而ASTRUM-007研究显示，斯鲁利单抗联合化疗一线治疗晚期食管癌患者，显著延长了总生存期和无进展生存期，尤其在PD-L1 CPS≥10的患者中，中位OS长达15.3个月（单纯化疗组为11.8个月）；而在1≤CPS＜10的患者中，OS也达到了14.2个月（单纯化疗组为11.4个月）。同时斯鲁利单抗联合化疗组患者≥3级不良反应发生率为53%，安全性良好。

本例术后病理提示PCR，也是斯鲁利单抗疗效的体现。本例患者在挽救性手术治疗前，运用新辅助免疫治疗实现PCR的治疗经验为临床医生和患者双方都带来了很大的信心和鼓舞。相信通过在临床研究及临床实践中取得越来越多的优异成绩后，未来免疫治疗作为新辅助治疗方案可以造福更多食管癌患者！

 

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