阴道前壁膨出

多因膀胱膨出和尿道膨出所致，以前者多见。

病因

阴道前壁主要是由耻骨尾骨肌、膀胱颈筋膜和会阴隔膜的支托作用而保持正常位置。

分娩损伤是导致膀胱膨出最常见的病因，分娩时支托组织及软产道极度伸展、扩张，肌纤维拉长甚至撕裂，特别是第二产程延长和助产手术分娩所导致的损伤。

若产后过早参加体力劳动，特别是重体力劳动，导致支托组织不能恢复正常，使得膀胱底部失去支持力，和膀胱紧连的阴道前壁向下膨出，在阴道口或阴道口外可见，称膀胱膨出。

若支持尿道的膀胱管颈筋膜受损严重，尿道紧连的阴道前壁下以尿道口为支点向下膨出，称尿道膨出。

阴道前壁膨出故多发生于经产妇，未产妇罕见。除此之外，还有体质因素和严重体力劳损，如肥胖、长期超负荷体力劳动和慢性支气管炎导致慢性咳嗽等，这些因素可以长期增加腹内压力，可加速和加重脱垂的进展。

另外，绝经后盆腔组织器官的退行性变，对膀胱膨出的形成也有一定的作用或是盆底组织先天发育不良，亦可造成支托作用的减弱。

临床表现

此病多发于经产妇，未产妇罕见。

轻者无明显症状，或仅有轻度压迫感、质块感、下坠感以及腰骶部不适。重者自觉下坠、腰酸明显，并有块状物自阴道脱出，实为膨出的阴道前壁。长久站立、剧烈活动或增加腹压时块状物大，早期经平卧休息后肿物可缩小或回纳，病程长时肿物不能完全回纳。

多数患者有不同程度的尿失禁，多在咳嗽、屏气、大笑、体力劳动等增加腹压时可不自主地有尿液溢出，称为压力性尿失禁，也称张力性应力性尿失禁。少部分患者可出现排尿困难而引发尿潴留甚至并发尿路感染，而出现尿频、尿急、尿痛等尿路感染症状。

阴道前壁膨出长期摩擦，可引起磨损，有感染症状。

如伴子宫脱垂或直肠膨出可有相关症状。

阴道后壁膨出

阴道后壁膨出常伴直肠膨出，常见于经产妇，是因阴道后壁、直肠阴道间隔和直肠前臂薄弱，向前突入阴道穹隆，在阴道口能见到膨出的阴道后壁黏膜。

病因

阴道后壁膨出病因与阴道前壁膨出病因类似，阴道分娩时的损伤是其主要原因，先天性或老年退行性盆底组织支托作用减缩也是原因之一。

分娩后，若受损的耻骨尾骨肌、直肠、阴道筋膜或会阴隔膜等盆底支持组织未能修复，直肠向阴道后壁中段逐渐膨出，在阴道口能见到膨出的阴道后壁黏膜。

老年女性盆底肌肉及肛门内括约肌力弱、便秘患者排便时用力可导致加重直肠膨出。阴道穹隆处支持组织薄弱可形成直肠子宫陷凹疝，阴道后穹隆向阴道内脱出甚至脱出至阴道口外，内有小肠，称肠膨出。

临床表现

患者多有密产、产程延长或产后过早参加重体力劳动以及慢性咳嗽病史，常伴有子宫脱垂。

症状 轻者可无自觉症状，仅在阴道口看到阴道后壁黏膜患者，多无自觉症状，当阴道后壁明显凸出阴道口时，有外阴摩擦感，随着病程的进展，可逐渐出现下腹下坠感、腰酸、腰痛，并有久立或行走时加剧，平卧休息后减轻，严重者平卧位无法缓解。

多数患者有大便不畅，排便困难，有的甚至要用手指向后推压膨出直肠方能排便。甚至长期便秘，排便时增加腹压可加剧膨出程度，造成恶性循环，直肠膨出内有粪便潴留，从而又使直肠膨出加剧。

重者多伴有子宫脱垂和膀胱膨出，并有相关临床症状。

部分患者可伴有痔疮。少数患者有大便失禁。

体征 常见会阴陈旧性裂伤，阴道口及会阴松弛，阴道后壁呈半球形块状突向阴道口，用力屏气增加腹压时突出更加明显，抬高臀部时肿块可缩小；

肛诊时手指向前可进入凸向阴道的直肠盲袋内，并可感到有潴留的粪便，直肠前壁松弛；如直肠括约肌功能受损时，嘱患者做缩肛动作时，则无括约感或括约感减弱；

如损伤发生在位置较高处的耻尾骨肌纤维，阴道窥器检查可发现阴道后穹窿呈球状膨出，增加腹压时球状物增大，伴直肠膨出时可见两个突出的球状物，此为肠膨出。触诊时可查明疝囊袋。如合并膀胱膨出可有相应体征。

子宫脱垂

由于分娩损伤，长期腹压增加，如慢性咳嗽、经常便秘、超负荷运动以及盆底组织发育不良或退行性改变等原因，造成子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至全部脱出于阴道口外。子宫脱垂常伴发阴道前壁膨出（膀胱膨出）和阴道后壁膨出（直肠膨出）。

病因

常见于妊娠、分娩，特别是产钳或胎吸下困难的阴道分娩，盆腔筋膜、韧带和肌肉可能因过度牵拉而被削弱其支撑力量。若产后过早参加体力劳动，特别是重体力劳动，将影响盆底组织的恢复，导致未复旧的子宫有不同程度下移。

慢性咳嗽、腹水、频繁地举重或者便秘而造成腹腔内压力增加，可导致子宫脱垂。肥胖，尤其是腹型肥胖，也可致腹压增加导致子宫脱垂。

随着年龄的增长，特别是绝经后出现的支持结构的萎缩，在盆底松弛的发生或发展中也具有重要作用。

医源性原因包括没有充分纠正手术时所造成的盆腔支持结构的缺损。

临床表现

症状 多有密产、难产、阴道助产、慢性咳嗽、长期便秘和超负荷劳动等病史。轻者多无临床症状，重者可出现不同程度的腰骶部疼痛及下坠感，在久立、负重、走路、久蹲后症状加剧。

自有肿块自阴道脱出，且脱出程度逐渐加重，甚至完全脱出于阴道口外，休息时也不能自动回缩，非经手还纳不能复位。当肿物嵌顿于阴道口外无法还纳时，脱出物组织可出现淤血、水肿，由于长期暴露于阴道口外，可因摩擦而发生子宫颈或阴道壁糜烂，溃疡，甚至继发感染，可有大量脓性分泌物。

常伴压力性尿失禁，排尿困难，常有尿潴留，需手还纳脱出的肿物时，才能排尿通畅。由于经常性排尿困难并有尿潴留，故尿路感染症状常见。便秘现象常见，大便困难，有时需用手向内、向后推扶阴道后壁方能排便。

体征 阴道口松弛，常见陈旧性会阴裂伤；嘱患者用力向下屏气，咳嗽加腹压时，可见子宫颈阴道段连同其后部由阴道壁包裹着的一实性肿块（宫颈及子宫体）位置沿阴道向下移动，严重时通过手指触摸能感觉到子宫全部脱出于阴道口外，并可见不自主性溢尿，再用食、中两指压迫尿道两侧，重复试验时，无尿液溢出。

肿块表面，尤其是宫颈可有水肿、糜烂、溃疡，继发感染时表面有多量脓性分泌物，触之易出血;重度脱垂时常伴有膀、直肠膨出并有相应体征。

压力性尿失禁

指腹压的突然增加导致尿液不自主流出，不由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起。其特点是正常状态下无尿液逸失，而腹压突然增高时尿液自动流出。

病因

压力性尿失禁分为两型：解剖型及尿道内括约肌障碍型。

解剖型压力性尿失禁占90％以上，为盆底组织松弛引起。盆底松弛主要有妊娠与阴道分娩损伤和绝经后雌激素减低等原因。尿道内括约肌障碍型约＜10％，可为先天发育异常所致；或因老年人内括约肌功能障碍所引起。

临床表现

腹压增加下不自主溢尿是最典型的症状，而尿急、尿频、急迫尿失禁和排尿后膀胱区胀满感亦是常见的症状。80％的压力性尿失禁患者伴有膀胱膨出。

I级：尿失禁只有发生在剧烈压力下，诸如咳嗽、打喷嚏或慢跑。

Ⅱ级：尿失禁发生在中度压力下，诸如快速运动或上下楼梯。

Ⅲ级：尿失禁发生在轻度压力下，诸如站立时，患者在仰卧位时可控制尿液。

尿瘘

尿瘘指生殖道与泌尿道之间形成的异常通道，临床特征为尿液自阴道流出，患者可有或无自主排尿。

病因

分娩创伤最常见。其他原因如外伤、癌肿转移、盆腔结核、脓肿、宫颈癌放射治疗以及阴道内长期放置子宫托治疗子脱垂等也可致尿瘘，但较少见。

临床表现

多有难产、产程延长、剖宫产、妇科手术、创伤、盆腔肿瘤、盆腔放射治疗等病史。

症状 有不自主地阴道漏尿；无法自主排尿；经期血尿，常见于剖宫产后形成的膀胱子宫瘘，经血由子宫进人膀胱所致；外阴及臀部皮炎，此因长期尿液浸渍刺激所致，严重时可导致行动不便；多伴有泌尿道感染，出现尿频、尿急、尿痛症状；部分患者因阴道瘢痕狭窄，造成性交困难；部分患者可出现长期闭经或月经稀发，可能与精神创伤有关。

体征 妇科检可见外阴及臀部有尿液浸渍形成的皮炎，范围较大，时间长者可呈慢性湿疹样改变。窥器扩张阴道可见阴道内有尿液聚积。通过窥器检查和手指触诊可以了解瘘孔位置、大小及其周围瘢痕情况。

如瘘孔位于耻骨联合后方难以暴露或瘘孔极小无法寻及时，可嘱患者取胸膝卧位，同时利用阴道拉钩，将阴道后壁向上牵引暴露并窥视以明确瘘孔位置、大小及其与邻近器官及组织的解剖关系。

粪瘘

粪瘘指肠道与生殖道之间存在异常通道，导致便由阴道排出。临床上以直肠阴道瘘最为常见。

病因

造成粪的原因与尿瘘相同，即分娩产伤(分娩时胎头长时间压迫导致局部缺血坏死，会阴Ⅲ度裂伤修补未愈合，会阴切开缝合时缝线穿透直肠黏膜感染)妇科手术导致的损伤（包括脱垂成形术、腹式或阴式子宫切除术和宫颈癌手术等）以及其他各种类型的创伤、脓肿、肿瘤浸润和不适当的放射治疗等。

临床表现

病史 常有产程延长、难产、会阴裂伤修补、妇科手术、外伤、盆腔放射治疗等病史。

症状 可有气体和粪便不自主地自阴道排出；阴道内常有粪便聚积，招致感染；外阴及臀部由于长期受粪便刺激可有皮肤炎症。

体征 窥器扩张阴道，可见阴道内有粪便残留，瘘孔多位于阴道后壁，也有在阴道穹隆部者（高位直肠阴道瘘）瘘孔大时有时可见粪便自阴道后壁排出，触诊时可明确瘘孔的位置、大小及周围的肉芽组织。瘘孔较大时，阴道内手指可通过瘘孔进入直肠与直肠内手指会合。