Hey guys，泪沟畸形是一种常见的解剖学变化和衰老迹象。用骨膜前填充剂，特别是透明质酸（HA）对该区域进行填充是一种公认的治疗方法。尽管真皮填充剂被认为是安全的，但在眼周区域注射填充剂被视为一种具有挑战性的高级操作。确实会发生不良事件，尤其是填充剂持续存在、丁达尔现象、填充剂迁移、轮廓异常，对于眼周区域的患者来说，持续性水肿是与填充剂相关的短期和长期问题。

据描述，在接受眼周区域填充剂治疗的患者中，11%-42.3%的患者会出现下眼睑水肿，发病时间可能从治疗后直接到数周甚至数年不等。中面部水肿可持续至天到月。这些患者的推荐治疗方案之一是使用透明质酸酶溶解HA填充剂。然而，一次注射透明质酸酶可能不够，可能需要额外的治疗，并且经常需要重复治疗。面中部水肿可能会持续很长时间，如果使用其他填充剂，治疗效果不佳。治疗策略可能包括冷敷、每天多次手动按压、淋巴引流、全身使用泼尼松、和病灶内使用曲安奈德等。

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为了诊断和处理并发症，面部超声成像被认为是主要的补充技术，并被纳入作者的患者护理中。多年来，作者通过定位填充剂来治疗颧骨水肿，在HA的情况下，在超声引导下溶解填充剂。最近，作者更多地关注与颧骨水肿相关的血管变化和注射填充剂的解剖位置。在这一前瞻性病例系列中，作者评估了17名连续患者的双相超声图像和医学数据，共有26名眼睑下患者因HA填充剂而出现中面部水肿。

方法

将2021年9月至2022年9月期间连续出现HA填充剂注射后的颧骨水肿作为主要主诉的患者纳入本研究。排除有潜在炎症迹象（红斑、疼痛）的患者。医学数据记录了年龄、性别、主要主诉、发病时间、临床症状的位置和类型、使用的填充剂类型，以及注射和出现症状之间的时间跨度。使用18 MHz线性探头（Philips Affinity 70）。本研究中包括的所有患者都提供了书面知情同意书，以便为本研究目的访问他们的数据。所有治疗均按照当地指南和法规的良好临床护理标准进行。伦理委员会批准收集有关软组织填充剂并发症的数据（MEC-2016-0660），但根据《涉及人类受试者的医学研究法》，超声成像被视为不良事件管理的标准护理。

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受影响区域的超声图像被存储，随后由两名有阅读超声图像经验的医生独立评估（LS，PV）。存在的异物（推测为填充剂）的描述基于早期提出的命名法。填充剂所在的层被确定为以下层之一：（1）浅表脂肪层、（2）纤维层（筋膜/SMAS）、（3）深脂肪层，（4）骨膜、（5）肌肉或（6）其他层。SMAS中的填充剂沉积物被定义为限制在填充剂浅部和深部的连续高凝线性结构（纤维组织）之间的填充剂质量（图1）。

为了标准化，在注射透明质酸酶之前在皮肤上标记探针位置，以获得溶解前后相同的超声解剖图像。

图1

结果

结果汇总见表1。共有17名患者（均为女性）接受了评估，共有26只眼睛出现了中面部水肿。他们的平均年龄是47,9 岁（表1）。所有患者均注射HA填充剂。

临床发现

治疗后出现的颧骨水肿范围很广，从立即（0 天）至3 年。大多数患者早期发病N= 13例（76%），少数患者出现迟发性N= 4例（24%）。

表1

双重超声检查结果

在超声检查中，HA填充剂被视为对低回声、清晰的椭圆形沉积物的无回声，有时伴有后部增强。脂肪层是由高回声线性纤维间隔分隔的分叶低回声组织。SMAS的特征是具有清晰原纤维图案的可变厚度的高回声线性片。面部动态肌肉是低回声带状结构。与附近组织相比，腺体组织（唾液腺）是一个均匀的结构，回声增强。骨骼是一种高回声线性结构。血管本身是无回声的，根据探头的位置，可见圆形到椭圆形结构或管状结构。使用双工模式，可以评估血管中血流的速度和方向，并且可以看到红色或蓝色的血管。静脉和动脉可以区分：静脉外观漂浮，可压缩。动脉有搏动的行为。静脉和动脉也可以通过其波形脉动特征来表征。

在所有患者中都可以发现眼周区域的HA填充剂沉积。通过超声成像，在眶缘骨膜和SMAS原纤维之间的浅层和深层脂肪层中发现了填充材料。通过超声成像，在患有严重颧骨水肿的患者中检测到水肿迹象（图2、图3）。在双重模式下，观察了处理前HA填充剂沉积物周围的血管活性。这与去除HA填充剂沉积物后进行了比较。

图2

治疗结果

17名患者，共26个眶周区域接受了超声引导下的填充剂沉积物溶解注射，导致填充剂沉积物减少或清除。23个注射了透明质酸酶的填充剂沉积物位于内侧SOOF区域的SMAS中。在三个病例中，眶缘骨膜上可见填充剂沉积物，并用透明质酸酶溶解。范围为50–125 每次治疗使用透明质酸酶单位（Hyason®），平均100 单位。治疗几分钟后，观察到颧骨水肿的临床改善（图4）。

两名患者返回进行第二次治疗，另外两名患有严重水肿的患者（图3）需要三次治疗。没有服用其他药物。使用双相超声，可以在浅层和/或深层脂肪层看到恢复的静脉血流，通常伴有流经SMAS的血流。治疗足以使水肿消失。恢复的血管大多数时候是静脉（用脉搏波模式客观化），有时是浅脂肪层中的小静脉和动脉的组合。在眶缘骨膜上注射的情况下，穿过孔的动脉和静脉被HA填充剂堵塞。

图3

讨论

延伸到颧骨区域的下眼睑水肿是颧骨隆起上的间质液体积聚，可能由眶周真皮填充剂注射引起。关于水肿发展的几种理论已经被考虑过。它可能代表低度炎症反应；然而，没有令人信服的炎症迹象（即红斑）。有人认为对HA填充剂有超敏反应，水肿可能是其结果。22过敏、酒渣鼻、潜在的液体滞留倾向（有时仅在醒来后的最初几个小时内）和睡眠呼吸暂停谱上的患者应该特别危险。然而，最被接受的关于颧骨水肿的假说是淋巴引流系统受损。填充剂沉积物可能会因淋巴引流受阻或注射量过大时直接压迫淋巴管而导致水肿。通过对下眼睑水肿患者眼周区域的双重超声检查，作者观察到去除HA填充剂沉积物前后的血流量存在差异。由于作者不熟悉不良事件发生前患者的个体血管解剖结构，作者只能记录填充剂注射后的血流模式。作者将其与透明质酸酶注射到HA填充剂沉积物中后的血流进行了比较。溶解前不可见的血管用双相超声检查发现。这些血管主要是静脉。对比前后图像，在导致颧骨水肿的不良事件中，浅层和SMAS的微血管形成出现流量减少。血流量的快速恢复伴随着临床可见的几分钟内颧骨水肿减轻（图4）。

图4

之后，水肿在几天内进一步消失。可见血流的快速恢复和临床伴随的改善可能表明，在填充剂治疗的情况下，中面部水肿是由静脉-淋巴管引起的。与身体其他部位的静脉不同，眼眶静脉，包括眼睑静脉，通常不伴随动脉。静脉引流通过跗骨前静脉和跗骨后静脉进行。在外侧跗骨前方，血液流入颞浅静脉和泪腺静脉；在内侧，血液流到角静脉和眼静脉。在睑板后面，血液流入眶静脉、面部前静脉和翼丛的较深分支。不能排除淋巴引流系统受损的可能性，因为上下眼睑内侧的引流通过沿着角血管和面部血管的通道引流到下颌下淋巴结。填充材料可能会以不同的方式意外地进入SMAS。通过旨在注射亚SMAS，锐针或钝针的尖端可以缠绕在该层内。针尖接触骨头，但同时SMAS被向下推，填充剂被注射到SMAS的其中一层而不是亚SMAS中。此外，为了到达深层脂肪层，SMAS必须用锐针或钝针穿过，并形成一个通道，通过该通道可能发生填充剂回流。

当瞄准浅表脂肪层时，锐针或钝针的尖端可能太深，填充材料可能会注射到SMAS内部。需要研究调整当前的注射技术以避免这些与注射相关的不良事件。识别这些模式可能是第一步。中面部水肿可能在填充剂治疗后立即出现，但也可能需要数月至数年的时间才能发展。在随后的研究中，寻找早期和晚期并发症之间血管阻塞严重程度的差异可能是有意义的。填充剂迁移已被描述，可能需要数年时间才能显现。这种填充剂的延迟迁移/重新分布在超声上显示为SMAS内的分层分散模式，并伴有SMAS扩张，这也可以解释颧骨水肿发病较晚的原因。

作者认为，这些沉积物意外地压迫了下方的静脉，导致填充剂去除后血流恢复和水肿减轻。这项研究的局限性是开放的、非控制的设计和小数字。作者将继续收集正在进行的数据。

参考文献

1. Schelke L, Liplavk O, Cotofana S, Shah-Desai S, Velthuis P. Periorbital venous stasis may be involved with filler induced malar edema-A duplex ultrasound-imaging-based case series. J Cosmet Dermatol. 2023 Oct 2. doi: 10.1111/jocd.16012. Epub ahead of print. PMID: 37786282.