前言：肺结节若考虑恶性，位置是在能手术的部位，则是否手术主要一是看全身情况能否耐受手术；二是病人意愿是否同意手术。这其中全身情况能否耐受手术是个难以完全统一的事情。比如说年龄，到底多少岁算年纪太大吃不消；比如手术方式如果不同，会不会肺叶吃不消而肺段或楔形吃得消；比如手术时淋巴结是否一定要清扫；再比如手术时间，胸内操作10分钟行吗？20分钟行吗？半小时以内与2小时以上会不会耐受性不同？又比如合并疾病的情况，高血压糖尿病算要考虑的因素吗？他处恶性肿瘤史要考虑进去吗？冠心病放过支架或主动脉瘤放过支架影响治疗方案的选择吗？这些都是比较难以有具体规定或详细规定的因素。这时候主要考验的是医生与患方的沟通、医方的担当、医方的技术与理念、医方团队的综合水平、医方术前准备以及意外情况的预案管理等综合因素。今天分享的这个病例，我是不敢说我们的选择必是最正确的，但肯定可以认为是反复利弊权衡之后，与患方共同决策选择的，或许从事后来看，也是较为合理的选择。

病史信息：

患者，男性，已经75周岁，他不单有20余年高血压史，还有主动脉瘤行支架置入史，仍有服用波立维抗凝。检查发现肺结节4月余，随访持续存在，其中最有风险的病灶有所进展。

影像展示与分析：

先看2023年5月份的片子：

病灶1：右肺小结节，实性密度，边上略模糊，边缘较为光滑，考虑良性的可能性大。

病灶2：右肺下叶近斜裂处混合磨玻璃结节，感觉轮廓清楚，有微小血管征，以肿瘤性质可能性大些，但目前风险说不上很大，可以再随访下。

病灶3：右上叶实性结节，边缘较为光滑，邻近有血管，有一定的膨胀性，肉芽肿性炎或恶性，需要随访对比才能更加有数。

病灶4：右上叶微小高密度实性结节，过小而密度过高，良性考虑。

病灶5：右肺淡磨玻璃结节，轮廓较清，膨胀性不明显，肺泡上皮增生、不典型增生或慢性炎伴纤维增生都可能，但目前风险小，能随访。

再看2023年9月复查时的影像：

病灶1没什么变化，密度较高，像混合磨玻璃密度，边缘较光。

病灶2似乎密度略较前变淡，至少没有进展，能随访。

病灶3有明显增大进展，而且表现显示出毛糙的征象，微小血管也有连到病灶上去。

病灶4无明显进展，考虑良性。

病灶5与前相仿，没有进展，能随访。

最后再来看主病灶靶扫描的影像以观察细节信息：

病灶有膨胀感，中间有小空泡征，表面略显凹凸不平，内部密度欠均匀。

血管进入与边缘毛糙。

较为明显的浅分叶征以及内部密度不均，有血管进入。

上图最典型恶性，分叶征、边缘毛糙、膨胀性、血管征、空泡征均较为明显。

上图也典型，像是果实挂枝头的影像，我们之前分析过，这种影像是典型恶性的。此灶并见较明显的浅分叶征，血管是异常增粗的，进入病灶处没有变细，整体轮廓又清，没有卫星病灶，内部密度也不均匀。

曾经的主动脉支架植入：

上图可见植入的支架。

临床决策：

1、从诊断方面来讲，主病灶短短4个月明显进展，并显示出诸多恶性影像特征，此灶基本上要考虑肺癌，而且恶性程度不低，得积极干预处理；其他病灶有的考虑良性，有的或许是早期肿瘤范畴，但风险较低，能随访、能观察；

2、针对主病灶的处理，局部措施包括：手术切除、消融治疗以及立体定向放疗三种。但从肺癌诊疗指南来讲，能手术的是首选手术的，不能手术的卫健委指南是建议立体定向放疗，美国指南以及国内诸多医院也可选择消融。关键是回到本文开头说的，这个“不能耐受手术”如何来认定！年纪75岁？主动脉放过支架？有高血压史多年？这些到底是不是就能说明“不能耐受手术”？其实在临床工作中，可以说是，也可以说不是！想建议你消融的医生必说不能耐受手术、想叫你放疗的医生也说不能耐受手术、不想开你这刀的胸外科医生也会说吃不消手术、不想早麻醉风险的麻醉科医生也会说吃不消全麻手术、甚至肿瘤内科医生同样会说这么大年纪肯定不考虑开刀……

3、我的理念是认为：如果能够单孔楔形切除去除病灶的，只要心肺功能能耐受全麻，就值得切除！因为相比消融、SBRT或其他治疗措施，我们若赌“病灶事实上确实没有转移出去”，那么“只要局部楔形完整切了就是有治愈的机会”，真若已经存在远处转移或微转移，那么也至少去除了原发灶，并能送完整的病理检查、免疫组化检查、基因检测、PD-1检测等以指导术后可能需要的辅助治疗。

4、全麻能不能耐受，粗略估计，可以按照日常活动耐力的情况来判定。若能生活自理、平路上走走没有明显胸闷气闭、能上二楼大致上心肺功能都是应该能够耐受全麻以及单孔楔形切除的。因为切除的肺组织对肺功能的影响可以几乎忽略不计。当然更科学的评估要有心功能分级、肺功能检测、血气分析结果以及相关血化验和辅助检查结果。如果全身情况差到已经无法耐受全麻，那么试问能而家放疗、消融、化疗或其他全身治疗吗？何况病理也不一定能取到或不能全面取材、准确评估病灶病理情况。

5、有没有必要死板的一定要肺叶切除加淋巴结清扫来治疗实性密度的肺癌？按原则，当然恶性程度较高的、随访进展的是应该更为彻底的切除的，但前面说了，年纪大、合并其他慢性病，根治性切除肺功能影响大、围手术期风险高、并发症发生的机率大，而若做了根治，即使不出现并发症，能顺利出院，若淋巴结均是阴性，病灶所在肺叶内没有肺内播散转移，那多切何益？尤其对于高龄患者来说。换个角度，若事实上有转移，我们没有能够查出来，也没有去清扫，只切了病灶。在围手术期风险相对很小，能耐受并顺利康复的情况下，有了全面的病理诊断与基因突变等信息，来指导术后的更精准的辅助治疗也是有益的。当然辅助治疗若吃不消，也至少也明白了病情。到时候再来考虑辅助治疗给与不给的利弊之间进行沟通与权衡。

最后结果：

结友经过与家属的商量后决定接受单孔胸腔镜下右上叶部分切除术。杭州市肿瘤医院胸外科团队为其进行了常规的术前检查与评估，并择期进行了手术。手术顺利，术后恢复非常好，对呼吸与日常生活影响很小，术后第4天出院休养。

病灶切面灰白，质硬，没有包膜。

术中病理示：非小细胞肺癌。

常规病理示低分化浸润性腺癌，实体型伴部分神经内分泌分化，可见STAS现象，可见脉管内癌栓，Ki67为40%阳性。

感悟：

这么小的病灶，难怪会在4个月内明显进展，原来是实体型伴神经内分泌分化。从标本上看，切缘距肿瘤已经有不少距离，但却仍示切缘有局灶上皮非典型增生，一是是不是气腔播散的关系，二是是不是其他淡磨玻璃影的关系（连续层面上还有其他淡磨玻璃片状影，影像上不能确切认为是恶性）。后续要不要治疗？虽然术前相关检查没有明确的远处转移或淋巴结转移情况，但毕竟恶性程度高，亚型不好。我们认为至少可以再送基因检测、PD-1检测以备用（后续如果发现转移，可以综合评估考虑是否给予西医的治疗），也要检测MRD，如果阳性，则提早沟通评估是否给予术后辅助治疗（化疗不急于给，因为副作用大而且效果有限，患者年纪大，耐受性差；若有基因突变，有合适的靶向药，则可以考虑）。如果MRD阴性，则先随访，待确切发现有转移后再来考虑辅助治疗的事宜。从这个病例中的看：通过比较简单、风险相对很小的单孔胸腔镜病灶楔形切除既完全去除了病灶本身，又取得病理的全面信息，能够指导后续辅助治疗，从而尽最大可能对病人综合有利，这应该的合理的选择。当然了，如果主管医生嫌麻烦，不想哪怕有一点风险也不想担，那是一推了之，只需说“年纪大了手术风险太大”就可以了！