前言：我们查出疾病都是喜欢往大医院去挤，越大越有名越好。但往往这种医院很忙、很高高在上，根本不容患者提问或极少沟通，他们需要的只是他说你听、他决定你接受，不容反驳！因为他们是权威、是标准、是规范！可实际上，在肺结节领域，在磨玻璃肺癌领域，目前的肺癌诊疗指南过于笼统，而且将传统肺癌与磨玻璃肺癌混为一谈带来临床处理上的不一与混乱。可能许多时候却需要我们静下心来沟通、解释、权衡以及共同选择，但这却恰恰是许多顶级大医院缺乏的。今天分享的这个病例是在国内极著名的几家顶级医院之一做的手术，因为是多发结节，切了右侧部分病灶，现在左侧仍有多处，医院又叫他再手术。可我觉得或许本还不必手术，即使2020年右侧的也是危险性并不高的。

病史信息：

基本信息： 

男 66岁。

疾病描述：

（一）双肺多原发肺结节，双肺肺气肿，多发肺大疱于2020年9月在某医科大学一附院行右肺上叶尖后段切除术。术后病理示肺腺癌1A期两个，非典型腺瘤样增生一个（详见病历），有做两个基因检测，术后未行其他治疗。双肺剩有多发结节仍在随访观察，现将历次（术前七次，术后七次）影像及相关资料全部上传。

（二）此前我的主治医生建议左上肺尖后段等结节再手术切除，怕有转移风险，而北京，上海等几大医院专家会诊持随访观察意见，认为再切除后一定会影响生活质量。何去何从，我无法决择。

（三）我术后并发症较重（常呛咳、气紧、深呼气时吹哨音，常声音嘶哑，咳嗽时胸壁术口鼓包，常胸痛，各种原因的过敏反应常发生），不敢再去手术而已。

（四）自手术以后每天都在焦虑.恐惧中度过，看到您做的科普文章与直播后心情时而会放松些，也自然回想起过去请各大医院专家会诊的情形，哪里会给我全面查看与分析，就连提问的时间都很少。你认真，细致，全面的为病人分析病情，恪尽职守，高度负责任的精神很受感动，精湛的技术，丰富的经验和团队使人信赖。

（五）今天特来请你会诊，希望寻求一个个性化治疗方案，一条希望之路。同时我也有几个问题想咨询你：

1、双肺剩余多少结节，分析判断其良恶性，包括现已发现的结节（见截图）。

2、有新发和复发的病灶吗？原来病灶变化情况及风险？

3、随访中让结节增大后再手术到时要切更大的肺组织吗？而且IA1一3期均有不同的生存率，又怎样权衡呢？现在手术可做楔形切除吗？

4、我现在切掉了多少肺叶？肺气肿，肺大疱估计损伤了多少肺，能测出来吗？帮我查看肺气肿，肺大疱，右中肺胸膜下多发条索影等情况是否在加重？

5、原来手术切除的结节做了肺段切除加淋巴结清扫，如果能换作现在来切，分析可以做楔形切除，淋巴结采样就可以吗？

6、术后三年，每次复查只做了胸部CT，腹部彩超和肿瘤标志物，只是在2021年7月份加做了一次头颅增强磁共振，和上腹部加肾上腺加盆腔加踝关节的磁共振平扫、及自身免疫抗体（肿瘤七项）检查，请您分析我现在该做什么检查？

7、原来切除的结节气道播散stas未报告，是有还是无？实性成分有多少（ctr占比）？怎么看？

8、术前定位（亚甲蓝），穿刺了两次还引起封闭式气胸，是每一个结节要穿一次吗？有种植风险吗？

9、右肺术后发现4个结节，是什么性质？长在同一个肺叶上吗？ 

2016年，2018年轻度肺气肿，肺大疱，咳嗽咳痰也没戒烟。2012年，2016年，2018年，已有结节当地CT没有报告，2020年5月才报告。我还怀疑此次手术的决定也是失误，我说这些是希望不要再走错路，所以特来向您求助。 

已就诊医院科室：

某医科大学附属第一医院 胸外科

希望获得的帮助：

右肺腺癌I一A期术后3周年，双肺多原发肺结节，寻找随诊方案及个体化治疗方案。

影像展示与分析：

先看术前2020年6月时的CT影像：

病灶1：左上磨玻璃结节，轮廓较清，有微小血管征（靠在一侧）；

病灶2：左上叶极淡磨玻璃结节，中间有细条状偏高密度；

病灶3：右上叶淡磨玻璃结节，有小空泡征，轮廓较清。

病灶4：右上叶囊腔型病灶，壁不均，磨玻璃密度，表面不平。

病灶5：右上叶囊腔型病灶，局部壁略增厚，有点状偏高密度。

病灶6：右上叶淡磨玻璃结节，密度稍不均，轮廓较清楚。

病灶7：左上叶磨玻璃结节，缺乏膨胀性，但有小空泡征，表面不平，整体轮廓较清。

病灶8：右上叶磨玻璃结节，蜂窝状，有血管进入，表面不平，密度不均。

病灶9：右肺微小磨玻璃结节，密度很淡。

病灶10：右肺淡薄片状磨玻璃影，轮廓略糊，密度较低。

病灶11：右上叶磨玻璃结节，密度较低，表面不平，邻近肺门部。

病灶12：右肺微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度略高。

病灶13：右中叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度不均，似有小缺口似的。

再看2023年3月时的影像：

左上两处淡磨玻璃结节，轮廓较清，密度较低，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

左上叶囊腔型病灶一处，密度较低；磨玻璃病灶一处，有微小血管征。

左上多处很淡的磨玻璃结节，其中有的囊腔型。

左上叶淡磨，边界欠清晰。

左上叶磨玻璃结节，贴着叶间裂，轮廓与边界清，有血管进入，有空泡征，但无实性成分。

左下叶微小磨玻璃结节，轮廓较清。

2020年时手术情况：

右上两处浸润性腺癌，一处不典型增生。扫了许多组淋巴结，均是阴性的。这种密度当然不可能阳性。

我的回复：

我们先来看术前的，要我来说没有一处是值得开刀的。大概红色圈起来的是术后报浸润性腺癌的，紫红色圈起来的是报不典型增生的，其实都是密度低，风险小，能随访的，何况两肺多发。其余黄色圈起来的是淡磨玻璃密度结节，大概以肺泡上皮增生可能性大；桔色圈起来的不典型增生可能性大；蓝色圈起来的慢性炎伴纤维增生或肺泡上皮增生可能。关键是切了右侧尖段与后段并没有解决两肺多发磨玻璃结节的问题，仍在纠结与焦虑中，因为两肺仍有多处。再看后面是今年3月份的，右侧未见明显有风险的病灶。左侧这些也多是淡而模糊的结节影，基本上即便非良性也只是肺泡上皮增生而已，最危险的也就是桔色圈起来这处，有微小血管进入，整体轮廓清楚，但肿瘤成分的密度仍低，我觉得大概率仍是不典型增生或原位癌，应该没到微浸润性腺癌。当然了，就算到微浸润性腺癌，也没啥，没有实性成分仍能安全随访。再加上肺功能欠佳，右侧手术后不适感明显，针对目前这些都风险还小的病灶再手术是不可取的，肯定要先随访，真有哪处进展并具有危险性了，再考虑楔形切除或消融都可以。不过我觉得还早着呢！意见供参考！其实我是觉得若右侧没手术，大概率到现在也没有什么进展的。因为都没有显著实性成分，风险都低、发展都慢的。

感悟：

该病例三年前的手术是正确的吗？现在建议左侧再手术是正确的吗？当然是正确的，因为右侧已经有病理证实确实是肺癌，而且是浸润性腺癌；左侧的病灶随访持续存在，形态与密度也是与早期肺癌符合的，基本上也必定是的。但这样的多发的磨玻璃结节考虑是多原发早期肺癌的，介入干预切除的时机选择是最佳的吗？显然个人觉得这又值得商榷的！我们都知道纯磨玻璃密度的早期肺癌风险低、发展慢、非常惰性，几乎不会转移。病理上基本上是不典型增生、原位癌或微浸润性腺癌等非侵袭性早期肺癌。而即便是浸润性腺癌，只要含贴壁且实性占比不大于25%，也是预后非常好，甚至基本与微浸润性腺癌是相仿的。结合本来就多发，切了也没有解决问题，焦虑未除、后顾仍忧，手术的获益在哪里？加上结友手术后主观症状非常不舒服，还再切左侧？大家说，同意结友去手术吗？