外科医生和医院病例量对临床结果的影响已被广泛研究，作为各种外科手术质量的标志。接受复杂、高风险手术的患者，如肝-胰-胆(HPB)手术，在临床结果的改善方面，已被证明从大容量中心获得最大的益处。这包括在高容量中心的发病率、抢救失败、死亡率、住院时间(LOS)和总生存率方面的改善。

正的数量-结果关系导致了不同司法管辖区对护理区域化的政策变化-基于明确的流程和结构对癌症服务进行故意重组，以提高护理质量。在美国，复杂HPB手术的人口水平住院患者死亡率分别为7%和3%，在低（<8例/年）和高容量中心（≥29例/年）。在全国范围内经常被用作“质量”的任意替代指标，在医院一级的病例分配可能并不总是受到正规化或公开指定的影响。

仍然需要更好地区分正式标准化对质量指标和复杂HPB手术的基准结果的影响，特别是在公共资助的医疗保健系统和跨越大地理区域。这些数据大多来自欧洲，包括荷兰和北欧国家，在这些国家，通过对大型HPB手术的集中监督，取得了较好的短期疗效。这包括1-4%的短期死亡率，更高比例的患者接受手术切除，以及更大的抢救并发症以防止死亡的能力。

在加拿大，高敏度和肿瘤手术地区化的努力与手术服务集中化的增加有关，由指定的中心（dc）承担高风险患者的护理。随着时间的推移，术后死亡率有所改善;然而，与区域化的努力相反，它们符合先前存在的长期趋势。安大略癌症护理中心（CCO）是负责监督加拿大人口最多的省份的癌症服务的省级机构，该省有1500万人，分布在100万平方公里的土地上。

2006年，该机构发布了关于复杂HPB手术的外科肿瘤学标准。这是一项无所不包的正式授权，承认实现优异的系统级成果所需的人力、物质和财政资本。它包括对外科医生培训的更明确的要求（即至少有两名接受过奖学金培训的HPB外科医生），以及HPB服务的行政结构和所需资源，如24小时提供介入放射学和内窥镜检查。

每年至少有50例主要HPB病例设定了体积目标，包括至少20例胰腺切除术，主要胰腺切除术的住院和30天死亡率基准为5%，解剖性肝切除术的死亡率基准为3%(17)。该政策还通过公开报告的质量指标与绩效测量相联系，并导致在安大略省指定了10个区域HPB中心。2023年10月5日发表在JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS的研究，其目的是评估这些标准对加拿大安大略省肝切除术和胰十二指肠切除术(PD)后护理服务组织和临床结果的影响。

研究人员接受肝切除术或PD的患者的人群水平分析（2003-2019）。逻辑回归模型用于比较（2003-2006年）、期间（2007-2011年）和（2012-2019年）标准化之后的30天和90天的死亡率和逗留时间（LOS）。中断时间序列（ITS）模型用于共同分析世俗趋势。

研究结果显示，共进行了7904例肝切除术和5238例PD。>80%的病例在标准化前在指定中心（DC）进行。在后标准化时代，这一比例增加到>98%。DC的中位量从55到67例肝切除术/年，随着时间的推移，从22到50个PD/年。肝切除术后30天死亡率为2.6%，标准化后为2.3%（p=0.9）。

表1：患者和医院基线特征

PD后30天死亡率为3.6%，标准化后为2.4%（p=0.1）。多变量分析显示，PD标准化后90天死亡率存在显著差异（4.3%对6.3%；aOR 0.7，p=0.03）。标准化后，肝切除术（6天对8天）和PD（9天对14天；p<0.0001）的中位LOS更短。对死亡率和LOS的即时和后期影响可能归因于长期趋势，这早于标准化。

综上所述，复杂HPB手术的省级标准化与更高的肝切除术和PD量、更低的LOS和PD后90天死亡率的提高有关。本研究增加了现有文献的价值，证明了在广泛的地理区域内，在复杂的肿瘤手术后始终如一地实现卓越的质量为基础的结果，一个多方面和规范良好的系统的优点。

 

原文出处

Hirpara, Dhruvin H MD, MSca*; Irish, Jonathan MD, MSc, FACSa,b,c*; Rashid, Mohammed MScPHc; Martin, Tharsiya MScc; Zhu, Alice MDa; Hunter, Amber MBAc; Jayaraman, Shiva MD, MESc, FACSa,d; Wei, Alice C MD, CM, MSc, FACSe; Coburn, Natalie G MD, MPH, FACSa,f; Wright, Frances C MD, MEda,c,f. Defining Standards for Hepatopancreatobiliary Cancer Surgery in Ontario, Canada: A Population-Based Cohort Study of Clinical Outcomes. Journal of the American College of Surgeons ():10.1097/XCS.0000000000000885, October 05, 2023. | DOI: 10.1097/XCS.0000000000000885