前言：肺部阴影到底要不要考虑肺癌？这一是基于影像表现；二是基于随访有无进展；三是基于病理活检依据。但当尚未穿刺或手术，没有病理依据时，影像表现与随访有无进展是最为重要的因素。而鉴于阅片水平与经验不同，对于普通百姓来说，多找几家医院、多找几位专家看看，依据大多数意见来判断决定是通常的选择。但又有人说：真理往往掌握在少数人手中。这可叫人怎么办呀！还有就是谁的名气大、学术地位高就听谁的。可这样必定正确吗？或许也未必！近日有位网络咨询的结友，我看是非常典型的浸润性腺癌表现，而且随访明显进展，但其在四川、重庆、北京找了十多位专家看过，却是意见不一致，让其无所适从。我们来看看到底是怎样的肺部阴影，意见会如此不统一。

病史信息：

基本信息： 

男 54岁 。

主诉：

发现肺结节5年。

现病史：

患者5年前于当地某人民医院体检时发现肺结节，分别于2018年、2020年、2022年、2023年定期复查，未诉不适，未用药，为进一步明确诊治，故来咨询。

希望获得的帮助：

判断是不是癌症？

影像展示与分析：

先看历年影像对比：

2018年时，右肺上叶可见混合磨玻璃密度小结节，不足1厘米，但边缘有毛刺，胸膜有牵拉，形态不舒服。如果叫我现在的眼光来看，必该建议其靶扫描或口服消炎后3-4个月复查靶扫描，无好转吸收要考虑恶性的可能性大得多。

2020年时病灶范围扩大，上图是最大层面，发现是混合磨玻璃病灶，灶内密度不均，有血管穿行，病灶轮廓较清，表面不平，小血管进入也有，邻近胸膜略有影响，考虑是肿瘤范畴的，而且是较2018年时是增大进展的。如果要我来定，必建议其单孔楔形切除为妥。

2022年时病灶整体轮廓更清楚了，密度总体有增加，表面有明显分叶，微血管进入明显，灶内实性成分清晰可见，邻近胸膜与之关系密切。风险已经明显增加。真该手术了，不能继续随访等待。

2023年2月，病灶较前范围无明显扩大，但灶内总体密度有增加，显得更偏实性了，胸膜侧影响较前多。风险进一步增加。

2023年5月与2月时变化不显著。

影像初判断：

这是非常典型的以混合磨玻璃为表现的浸润性腺癌之影像，包含分叶征、血管征、杂乱混合密度、灶内血管穿行、邻近胸膜牵拉以及胸膜间隙消失失。更关键的是随访持续进展，包括范围扩大与密度增加。风险持续加大。真的不能再随访了，危险！

再来看连续薄层影像：

病灶出现，分叶明显，有少许偏实性成分；磨玻璃部分瘤肺边界清，部分边缘有毛刺。

深分叶；磨玻璃成分；实性成分以及表现不平。胸膜间隙消失。

病灶内部密度杂乱不均；磨玻璃部分瘤肺边界清；实性成分明显；边缘毛糙。

灶内有扩张的细支气管；与胸膜间间隙消失不见；轮廓与边界清。

灶内细支气管扩张；表现不平；内部密度杂乱；胸膜间隙消失；有一定收缩力。

分叶、瘤肺边界清、密度杂乱；灶内血管断面可见；胸膜间隙消失。

明显的表面连续毛刺，不平，灶内血管穿行。

瘤肺边界清，典型肿瘤性的磨玻璃表现，灶内扩张细支气管可见。

分叶、细支气管扩张（因为肿瘤牵拉导致）、瘤肺边界清。

边缘区域的磨玻璃密度

影像再判断：

还有比这更典型的浸润性腺癌表现为混合磨玻璃密度的影像吗？如果此灶不是癌，我免费在好大夫在线问诊一整天！当然，真不是癌，说明看不准，免费估计也不一定有人敢来问呢！我要表达的意思不过是：可打赌这病灶必是肺癌！

我的回复：

右肺上叶混合磨玻璃病灶，较2018年明显进展，是非常典型的浸润性腺癌表现，建议尽快安排手术治疗。我打算找时间进行细致分析，提醒大家注意，特别是医生同道，这种误诊了是有风险的。

后续交流：

增殖灶是按这样就能判定的吗？旁边增加的那些是什么东西？围着增殖灶能有这么明显的磨玻璃密度异常东东长出来，却不是癌？！

看过重庆、四川、北京十多个大专家，说法不一！其实有些大专家也不一定还在不断学习总结的，他们可能太忙、公务太多，因为江湖地位在，吃老本就够了。但磨玻璃为表现的肺癌相对于传统肺癌，确实有很大的不一样。如果是传统肺癌，怎么可以想像不治疗，也能活过5年！

病灶的进展不单包括直径的增大，更重要的是密度的增加。密度的增加风险更大。但好在目前仍大部分是磨玻璃密度，其中的实性部分也没有强收缩力，不是特别致密，所以才给了结友这么长的随访时间。

经常有结友问，不同家医院或不同一台机器做，会不会对比不准确。其实要我说，这种细微的差别无关乎临床性质的判断与是否干预的决策。试想只是因为机器不同而有几毫米的大小不同，或肉眼分辨不出的差别，能影响你开刀与否的判断，谁有如此精细的肉眼分辨率？也根本没有必要呀！

感悟：

从后续交流的回馈，结友打算听从我的建议去安排手术，并届时会将结果反馈给我。希望仍是贴壁为主，并没有淋巴结转移，手术仍是真正在的根治。否则，若延误病情，影响预后，那是多么婉惜呀！大家也记住，若下次反馈来是增殖灶，若大家仍愿意向我问诊，我选择周末或放假的时候免费接受问诊一天。我们查出肺结节，随访的目的不是避免开刀，而是在于以下两点：1、当诊断不太确切时，让时间来告诉我们答案，从而能更准确判断；2、已经考虑肿瘤范畴时，随访对比帮我们确定最为合适的干预时机。但必定要以不影响预后为前提，而不是从早期待其发展到中期或晚期。