前言：可能大家都觉得多原发肺癌中，主病灶和次病灶是一目了然的，大的就是主病灶嘛，或者密度高的就是主病灶嘛！但在真实世界中，有时可能并不那么容易，尤其是医生如果不是很仔细去分析比较的话。近日有位问诊结友，她两肺多发结节，好多处，两年前当地医生开刀时把她左侧的病灶切了3处，其中一处是报微浸润性腺癌，另二处报炎性的。可她右下叶还有更为严重的浸润性腺癌却没有开，回顾之前的影像，右下也是早就有了的，并不是左侧术后新长的！妈呀，要紧的没切，不要紧的切了！！！

病史信息：

基本信息：

女 60岁。

疾病描述：

左肺做过肺结节手术。右肺现在较之前增长较大。2020年12月份体检发现双肺多发磨玻璃结节（30多个） ；2021年8月份左肺行切除手术，上叶病理微浸润，左下叶两个结节病理是炎症。 2022年5月份复查结节有变化，特别是右肺下叶。 2022年8月份复查CT右下叶1.4CM*0.7CM ；2023年1月复查CT1.7CM*0.6CM ；2023年7月复查CT右肺下叶变大到2.8CM*1.4CM。我关注叶主任好长时间了请叶主任看看有几个变化， 什么性质和治疗方法。 

已就诊医院科室：

省外某市中心医院 胸外科

希望获得的帮助：

有几个变化的结节怎么个治疗方法？

影像展示与分析：

我们先来看最近于2023年7月复查的影像有多少处病灶或异常：

病灶1：右上叶胸膜下微小磨玻璃结节了，轮廓较清，密度略偏高；

病灶2：在肺磨玻璃结节，膨胀性不明显，但轮廓与边界较清；

病灶3：右上叶淡磨玻璃结节，部分边缘显糊；

病灶4：左侧淡磨玻璃结节，轮廓清，有细小空泡征似的。

病灶5：右上叶微小磨玻璃结节，轮廓与边界清。

病灶6：右上叶纯磨玻璃结节，有微小血管征，轮廓与边界清；

病灶7：右肺小结节，密度不太纯，轮廓较清，边缘稍模糊。

病灶8：右中叶淡磨玻璃结节，轮廓清；

病灶9：左下叶原手术疤痕旁有轮廓清楚的磨玻璃结节，也有血管征，部分边缘似有细毛刺。

病灶10：右下叶磨玻璃结节，有微小血管进入，轮廓较清，密度较低。

病灶11：右中叶微小磨玻璃结节，才3-4毫米，但轮廓也清楚。

病灶12：右下叶混合磨玻璃病灶，大部分实性成分，磨玻璃的边缘毛刺明显，有分叶，有灶内支气管僵硬，是典型的浸润性腺癌表现；

病灶13：左下叶近膈面淡薄片状磨玻璃影，缺乏膨胀性与收缩力，良性可能大点。

我们不需要，了不必找出报告中所说的30多处，有的太小，AI能找出来，但临床上没有价值，反正弄不光，也不需要弄光。但有风险的我们要关注。那么上面所有病灶中，显然最具危险的就是右下病灶12。

右下主病灶连续层面的影像：

病灶出现，边缘模糊的磨玻璃样，位于支气管之间区域。

有实性成分，表面有毛刺，轮廓较清楚，与支气管界限不清。

呈典型混合磨玻璃密度，中间的密度较高，边缘一圈是磨玻璃，而且磨玻璃部分与周围正常肺组织界限清楚，病灶边缘毛糙有细毛刺。

病灶内实性成分明显，分叶征也明显，边缘毛糙有毛刺，细毛刺。

实性成分多，灶内支气管通气以及显得僵硬，毛刺多处可见，整体轮廓与边界清，但与近心端的支气管、血管界限不清。

病灶实性成分明显，分叶明显，表面不平。

沿着支气管外周生长，感觉像伸入到间隙中去的样子。

病灶有收缩力，有血管征。

病灶僵硬，收缩。

边缘区仍有磨玻璃成分以及一定收缩力。

粉色箭头示这部分实性成分有收缩力，牵向病灶侧。

边缘少许磨玻璃成分。

毛刺以及支气管截断征的样子。

支气管僵硬紊乱。

下面又有磨玻璃成分出现。

灶内细支气管扩张以及磨玻璃成分。

冠状位显示病灶整体杂乱扭曲，灶内支气管僵硬，有磨玻璃成分，但大部分是实性的成分。

矢状位显示病灶混合磨玻璃密度，表面不平分叶，磨玻璃成分以及支气管扭曲变形的样子。

影像判断：

右下主病灶必是浸润性腺癌，仍有少许贴壁成分，但实性密度为主，且有收缩力，可能存在实体型等高危亚型的成分，以及部分腺泡或乳头等中分化的成分。但若检查无远处转移，此灶必得手术干预，而且要右下叶切除加淋巴结清扫，术后送基本检测，评估是否需要后续治疗。其他两肺多发结节均较小或淡，大部分也是肿瘤范畴的，但以不典型增生或原位癌可能性大些，少许或许也可能微浸润性腺癌，但目前风险不大，不影响最终的预后。也不影响处理决策（反正不可能全部通过外科手术切光的）。

右下主病灶最早发现时明显吗？它是怎样的？且看下面连续层面的展示：

病灶当时也有，夹在支气管血管这些结构当中。

有的地方仍是明显磨玻璃密度的。

也有少许偏实性成分，边缘有毛刺征。

毛刺较为明显，像只在支气管血管间隙生长的样子。

右下主病灶历次变化情况：

其实我们对比发现，右下这个病灶是从2022年5月开始明显进展快起来的，特别2023年7月较1月进展更加明显，说明肿瘤的发展不是匀速的，它到一定程度会加速发展，这要引起我们的重视。

其他病灶情况分析：

右中叶病灶：

上图2020年12月

上图2021年7月

上图2022年5月

上图是2023年7月

可见此灶几乎没有明显进展，说明风险是低的，能随访。

左上主病灶（已经于2021年切除的，微浸润性腺癌）：

上图是2020年12月的，混合磨玻璃密度，有分叶，有少许实性成分，有轻微胸膜牵拉。

上图是2021年7月的，病灶分叶，混合磨玻璃，轮廓与边界清，表面不平。

上图是2023年7月左上术后区域的样子。

左上其他病灶情况：

上两图是2020年12月的，左上有两处淡磨玻璃结节。

上图是2021年7月其中左上病灶之一的情况。

左下病灶：

2020年12月：

混合磨玻璃，但轮廓显糊，密度感觉过高了点。

基底段磨玻璃结节

2021年7月：

此灶有所吸收，其实就不太像是肿瘤了（但最后仍是切了）。

此灶没什么变化，考虑肿肿瘤范畴的。

2022年5月：

这是不是前面左下的第二个病灶？没有切掉？绿色箭头示手术区域。

2023年1月：

左下此灶仍在，而且轮廓与边界清，考虑肿瘤范畴的。

下图示左下叶手术区域的疤痕：

我的回复：

右下这处已经风险挺高，肯定是浸润性腺癌的，不能随访了，如果肺功能吃得消该考虑手术，但位置不好，而且密度高，风险较大，得切肺叶。意见供参考！

感悟：

结友还非常关心右侧其他的能不能一起处理。其实就如中叶这种随访一直不变，密度又纯又低，风险是小的，并不一定要追求都外科切干净，况且这么多处也不可能都切。而且切了还会长新的。所以关注并解决有风险的才是合理与可行的。这个病例给我们更重要的启示是：在多原发早期肺癌中，如何来认定主病灶（最具风险的病灶）？一是密度越高越危险；二是随访进展明显的更危险。随访进展包括密度增加和范围扩大，但归根结底还是第2条。当然这个病例也提醒我们医生要注意边边角角的地方，比如肺门支气管血管多的地方、肺实质靠比较中间支气管血管分叉处附近、心膈角、胸顶等这些容易遗漏的位置也要关注。必要时该增强增强，该PET则PET，主病灶弄错后果可能会比较严重。