【衡道丨笔记】纤支镜检查中ROSE诊断的开展——中山经验

时间:2023-08-21 17:40:45   热度:37.1℃   作者:网络

内容摘要

EBUS-TBNA

经支气管镜超声支气管针吸引活检:EBUS-TBNA (Endo Bronchial Ultrasonography -Trance Bronchial Needle Aspiration)

方法:气管内置入细径超声探头,从而获得气管/支气管壁以及支气管外周围组织结构的超声断层扫描图像,在超声引导下的细/粗针穿刺。

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快速现场评价(rapid on site evaluation,ROSE)

ROSE是一项实时伴随于取材过程的快速细胞学判读技术

  • 评价取材满意度

  • 实时指导介入操作手段与方式

  • 形成初步诊断或缩窄鉴别诊断范围

  • 优化靶部位标本进一步处理方案

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  • 1930年Martin和Ellis首先应用粗针(16-18号)吸取活检,并采用病理组织学和细胞学的方法诊断肿瘤性疾病。

  • 用途:气管镜,胃镜,胸腔镜,深部肿块穿刺(胰腺,肺,甲状腺,乳腺,肝脏等)等等。

  • 气管镜ROSE技术:随着TBNA推广,EBUS-TBNA、支气管镜电磁导航等高新技术的开展及分子检测的需求,几乎成为欧美现代化介入肺脏病诊疗中心的标配。

ROSE对以下肺部疾病(病变)的诊断或鉴别诊断有较大的提示价值:

(1)大部分常见类型实体恶性肿瘤,并可辅助分型。

(2)结核病及其不同发展阶段。

(3)结节病。

(4)部分支原体肺炎。

(5)部分病毒性肺炎。

(6)部分真菌(如曲霉菌、隐球菌、孢子菌及念珠菌)感染。

(7)机化性肺炎或机化性改变(即机化)或纤维化。

(8)化脓性感染。

(9)坏死性感染或坏死性改变(即坏死)。

(10)部分变态反应性疾病或变态反应性改变。

(11)部分免疫性疾病(如某些类型血管炎)或免疫性改变。

(12)其他,如化疗后免疫重建相关改变或肺移植术后相关改变。

分类:

  • 细胞学快速现场评估(cytological rapid on-site evaluation,C-ROSE)

  • 微生物学快速现场评估(microbiological rapid on-site evaluation,M-ROSE)

瓶颈与对策

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 一、人员培训

解决ROSE开展遇到的最大阻碍:有经验的细胞学医师的不足

  • 每年住培医生招收约10名

  • 细胞病理培训是病理住培必经科室

  • 细胞学培训范围广,时间短

  • 人员选择:取得医师资格证书的三年级基地住院医师,获得技师执照的病理科技术员

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诊断技能——培训标准化

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人员/硬件的配备升级

2023年3月起,为了更好的服务临床,规范化ROSE诊断的流程,把呼吸系统细胞学诊断作为规培带教特色,我们对ROSE流程梳理,人员,硬件升级,配备专职ROSE诊断医生一名,规培轮转医生一名,专职技术人员一名。

申请诊断流程的升级

ROSE申请需求前端开放,诊断结果实时上线,修正结果及时反馈

、操作流程改进

诊断效果的持续改进

ROSE取样一制片一染色

  • 常见的ROSE标本来源(刷片、活检、EBUS-TBNA)

  • 常见的ROSE制片方法:印片、滚片、刷片、留片、喷片

  • 常见染色方式:迪夫染色(Diff-Quik),快速HE染色

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染色方法的选择:

快速HE染色

1.湿固定

2.耗时2分半到3分钟

3.与组织学染色相近,病理医生易上手

4.染液对细胞团渗透性较好,细胞核形态展现较清晰,对细胞涂片厚度要求不高。

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迪夫染液(Diff-Quik)

1.干固定

2.耗时约1分钟,一般90秒均可完成

3.染色效果与瑞氏染色相似,较易辨认畸形大细胞,胞质颗粒及背景物质,细胞核结构清晰性较差

4.要求涂片较薄,往往采用推片制片法,诊断时阅片范围也相应扩大。

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ROSE细胞学报告方式标准化——分级诊断的探索

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1.非诊断性标本

  • 无细胞成分(仅见血液成分,坏死?粘液?角化物?)

  • 由于大量血液覆盖、保存不良、处理不当(灌洗后或制片针头上有水)等原因无法诊断

  • 针对临床病史及部位的综合分析(涂片见部分腺上皮细胞?)

2.阴性/良性病变(相对于恶性肿瘤)

  • 仅有正常细胞成分,无特异性改变

  • 增生,反应性改变及化生(鳞状上皮细胞,腺上皮细胞,组织细胞,淋巴细胞等)

  • 感染性病变(细菌,真菌,结核等)

  • 其他非肿瘤性病变(结节病,肺泡蛋白沉积,脂质吸入等非特异性表现)

  • 良性肿瘤的描述性诊断(错构瘤,硬化性肺泡细胞瘤等)

常见诊断术语:

1.涂片未见明确恶性肿瘤细胞

2.肉芽肿性病变,符合结核?结节病?真菌感染?

3.大量中性粒细胞、坏死碎片,急性炎症性病变(脓肿?)

4.结合镜下符合影像学诊断,如皮样囊肿、错构瘤等

注意:阴性/良性病变的结果并不能排除恶性病变的诊断,应充分结合临床信息

3.非典型病变

  • 无法明确良恶性的非典型细胞

常见于:

1.肿瘤取材过少

2.正常细胞放化疗反应

3.某些情况下的非典型化生(鳞化,肿瘤周边,出血梗死)

常见诊断术语:

涂片见少量/个别核大深染细胞

涂片见少量增生的非典型鳞状上皮细胞

4.肿瘤性病变

  • 肿瘤性病变(良恶性难定)

细胞形态温和,但镜下细胞数量与排列方式,倾向/无法排除肿瘤性增生的病变。可包含某些特定良性肿瘤及部分低度恶性潜能的肿瘤。

常见于:

腺上皮细胞的单克隆增生(腺瘤/腺癌/类癌/涎腺源性病变?)

粘液腺上皮增生(粘液分泌亢进/粘液腺癌?)

鳞状上皮细胞增生(鳞状上皮增生/乳头状瘤/鳞癌?)

淋巴细胞增生(淋巴滤泡增生/淋巴瘤?)

常见诊断术语:

涂片见增生的腺上皮细胞,倾向肿瘤性病变/肿瘤性病变不能除外。

涂片见大量淋巴细胞,细胞稍一致,请做进一步检查除外淋巴造血系统病变。

5.可疑恶性

  • 异型细胞,细胞病理医生认为代表恶性肿瘤的可能性高

1.重度异型细胞量少

2.肿瘤细胞形态较温和,异型性不足以确定诊断(类癌,粘液腺癌,涎腺源性,间叶源性等)

3.鳞状上皮异型增生,缺少失粘附证据,不足以诊断为浸润性癌

常见诊断术语:

涂片见少量异型细胞(倾向~)

涂片见异型鳞状上皮细胞,鳞癌不能除外。

涂片见小圆形异型细胞,倾向~

涂片见较多梭形细胞,部分细胞有异型,间叶源性肿瘤不能除外

6.恶性

  • 异型性可诊断为恶性

  • 可能时分型(参考WHO分型)

上皮性、非上皮性腺癌,鳞癌、小细胞癌其它转移性癌,肉瘤,淋巴瘤,间皮瘤等

结合临床病史

诊断证据不断降级:

倾向--可能-一不能除外

 三、标本分配与检测项目的完善

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标本分配流程优化NSCLC

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 四、病理科内部操作提速

新鲜标本基因检测流程

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加快组织学样本制备流程

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效果:整体检测流程的优化与提速

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