最新RA指南解读抢“鲜”看！

目前，我国类风湿关节炎（RA）的患病率为0.42%，患者总数高达500万，且随着病程的延长，残疾率也随之升高，给患者及其家庭带来了巨大的经济负担。为了改善治疗效果、提高患者生活质量，RA的治疗在不断地进步与更新，为临床带来了更多的选择。小编整理了目前最新指南中的治疗方案，供大家参考。

1、类风湿关节炎诊疗规范（2022年）解读

（1）羟氯喹在初治RA的用药地位不可小觑

羟氯喹是临床中治疗RA的常见用药，在RA治疗中占据着重要地位。2010年我国RA诊疗指南就推荐其可单独用于病程较短、病情较轻的RA患者^[1]。且有研究指出，RA初始治疗使用羟氯喹是早期达到缓解的独立预测因素之一，这一结果也符合来自国内的多中心研究结果。另外，研究还指出初治RA使用羟氯喹的患者更容易实现早期缓解^[2]。由此可以看出，羟氯喹在初治RA的治疗中的实力不可小觑。在最新发布的2022年RA诊疗规范中，更是明确指出了羟氯喹的一线地位。诊疗规范指出，传统合成DMARDs目前仍是RA治疗的一线用药，羟氯喹就是其中的一种^[3]。

临床具体用药方案如下表^[3]：

（常用传统合成DMARDs的起效时间、用法、不良反应及特殊人群的使用）

（2）RA联合用药优选“搭档”——羟氯喹

目前，RA常见的联用方案主要包括：羟氯喹+甲氨蝶呤双联、羟氯喹+甲氨蝶呤+来氟米特三联。其中，羟氯喹+甲氨蝶呤双联方案在临床中最为常见^[4]。

双联方案中的羟氯喹除了可显著改善RA患者的肿胀、疼痛关节数、总体评价及红细胞沉降率(ESR)等疾病活动度相关指标，还能有效改善RA患者的血脂、降低心血管疾病、糖尿病、肾病等疾病的发生风险^[4]。另外，在与甲氨蝶呤联合使用过程中，两种药物可以发挥协同作用，可缓解骨关节的疼痛症状，改善关节功能，并且可阻止骨关节炎病程的发展，强化治疗效果^[5]。2022年RA诊疗规范也指出，羟氯喹+甲氨蝶呤双联方案的安全性和耐受性均较高，在临床实际应用中可以根据患者的个体情况予以制定个性化联用方案^[3]。

（3）靶向药物治疗未达标RA的用药方案

指南指出，RA患者在经一种生物DMARDs或靶向合成DMARDs治疗RA未能达标时，临床医师应考虑更换另一种靶向药物继续治疗^[3]。

（4）合并关节外表现的用药方案

若RA患者出现关节外受累（如肺、眼、神经系统等）或重叠其他结缔组织病时，在DMARDs治疗方案的基础上，可酌情根据受累部位、严重程度予以个体化糖皮质激素治疗^[3]。

上述是我国目前最新RA诊疗规范提到的常见治疗方案，再来看看2021年美国风湿病学会（ACR）指南怎么说~

2、美国风湿病学会（ACR）关于类风湿性关节炎的治疗指南（2021年）解读^[3]

（1）ACR指南中，羟氯喹是初治RA的推荐用药

2019年EULAR指南建议不管疾病活动度如何，都将甲氨蝶呤作为传统合成DMARDs的首选，但2021年ACR指南有条件地建议——对疾病活动度较低的患者可使用羟氯喹而不是甲氨蝶呤，以减少或避免甲氨蝶呤的相关不良反应。另外，指南提到，对初治RA使用羟氯喹的耐受性更好，值得在临床中被推广应用^[5]。

（2）RA联用方案

为尽快获得治疗效果，2021年ACR指南倾向于给未达标患者使用靶向合成药物或生物制剂联合甲氨蝶呤，以便获得更好的DMARD治疗效果和治疗持久性^[5]。

（3）糖皮质激素的用药方案

由于长期使用糖皮质激素可能导致一些显著的毒性反应，因此指南建议，对于中度至高度疾病活动的RA初治患者，应有条件地使用短期（<3个月）糖皮质激素治疗，从而缓解RA初治患者的症状。若RA患者疾病活动度未达标，糖皮质激素可能会继续使用，以改善RA临床症状^[5]。

（4）持续缓解后如何调整用药方案

对于持续缓解小于6个月的患者来说，不考虑减少用药或停药。对于持续缓解时间不少于6个月的患者来说，可逐步减少用药^[5]。

另外，由于柳氮磺吡啶治疗产生的不良反应可能导致患者依从性变差，因此对于希望停用DMARDs且正在接受三联疗法的患者来说，指南建议应有条件地逐步停用柳氮磺胺吡啶，而不是逐步停用羟氯喹^[5]。

总结

总的来说，在RA的治疗进程中，羟氯喹也正逐渐显现出它的治疗优势。希望在未来的治疗方案中，羟氯喹能够发挥出更多的“潜力”，为患者带来更多获益。

参考文献：

[1] 中华医学会风湿病学分会. 类风湿关节炎诊断及治疗指南[J]. 中华风湿病学杂志,2010,14(4):265-270. 

[2] 谢文慧,张卓莉.类风湿关节炎早期缓解率及其影响因素的研究[J].中华风湿病学杂志,2019,23(1):25-30.

[3] 耿研,谢希,王昱,等.类风湿关节炎诊疗规范[J].中华内科杂志,2022,61(1):51-59.

[4] 谢文慧,张卓莉.羟氯喹治疗类风湿关节炎的临床研究现状[J].中国临床药理学杂志,2019,35(23):3134-3137.

[5] 金香花,戴冰冰,张昊.探讨羟氯喹及甲氨蝶呤在类风湿性关节炎治疗中的应用效果[J].中国实用医药,2020,15(23):132-134.

[6] Fraenkel L, Bathon JM, England BR, et al, Akl EA. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2021 Jul;73(7):924-939.