——文章内容仅用于学术探讨，供医疗专业人士阅读

Hey guys，前些日子笔者跟一位医生同道闲聊，说到了“肉毒毒素脸”这个概念，我这位医生朋友准备研究这个概念，我跟ta探讨了几句。我的观点是，“肉毒毒素脸”其实是可以避免的，我朋友的观点是，真的存在这种现象：有人一看就是打了肉毒毒素的，有着非常清晰的“肉毒毒素脸”的共性，比如打完鱼尾纹笑起来总是觉得哪里不一样了，打完眉间纹总是觉得有相同的“严肃感”。由于ta没办法定量地描述清楚，于是我就以鱼尾纹为例，跟ta探讨了原因。有些观点笔者想分享出来，跟大家一起讨论。

仔细看这个全网顶流“假笑男孩”，我们会发现他之所以走红，因为他笑起来总是会有一种尴尬的“不是真心在笑”的感觉：

我们来仔细想想为什么。首先我们能先达成一致的共识是，真实的微笑是无法伪装的。这个过程其实会涉及到颧肌的收缩和眼外侧部轮匝肌的同时收缩。眼轮匝肌将皮肤从太阳穴和脸颊拉向眼睛，从而导致眼睛张开变窄，眼窝周围出现皱纹，俗称鱼尾纹。这两块肌肉的激活构成了所谓的“杜彻尼微笑（Duchenne's smile）”，一般来说，真实的微笑出现时，还会伴有如下表情：嘴角上扬，眼睛微微眯起，眉毛成弓形。

图：大家仔细看，从微笑到大笑的过程

那么，当我们注射鱼尾纹的时候，为什么会出现这种“不是发自内心的笑”呢？来，我们来看一例真实的被笔者打僵的案例，这是典型的“肉毒毒素脸”，大家仔细看术前术后大笑的区别：

你们发现了吗？我们听从了求美者的要求（希望最大程度地除掉鱼尾纹），但是最后鱼尾纹的确没有了，求美者自己很满意，而我们医生其实是“心有余悸”，因为只有我们自己知道，剂量大了，僵了。接下来我们来讨论一下，为什么会出现这种情况。

鱼尾纹注射的相关解剖

我们的目标肌肉是眼轮匝肌。眼轮匝肌位于眼睛周围，它的作用是闭合眼睑。眼轮匝肌可分为四部分：眶部、眼睑部、外侧带和内侧带。眼睑部分可以根据它们的位置被细分为睑板前部分和眶隔前部分。

可是和眼轮匝肌重叠的还有颧肌（颧大肌和颧小肌），运动学研究发现，在产生真正微笑的过程中，与其他眼部区域相比，下侧眼部区域的运动相对较大。也有一些关于存在从眼轮匝肌延伸到颧小肌纤维的报道，这可能与下侧眼区的大幅度运动有关。在面部的表情肌里，一些较小的肌肉部分或者甚至单个肌肉束可以独立于其余肌肉收缩，这意味着颧小肌纤维的排列和末端附着可以导致相连肌肉的协同作用，从而影响面部表情和皱纹。

图：仔细看，眼轮匝肌其实与颧肌有重叠的部分

看到这里，大家明白了吧？如果我们给眼轮匝肌注射肉毒毒素的时候，一旦注射层次不对或者注射剂量过大，导致眼轮匝肌完全不能动和/或颧肌受到影响，那么当我们微笑的时候，会出现这种“笑不动”、“笑不起来”、“不是真心的微笑”或者“笑起来像哭”，上述几种情况笔者都遇见过，所以后面我们逐渐调整了注射方案，只要可以说服求美者，我们注射鱼尾纹都会往“尽量保留原生表情”的标准看齐。

高阶技术

1.肌肉注射

一般情况下，鱼尾纹的解剖学标志是在外眦水平的外侧眶缘，从三个方向相距20mm的点开始，建议上30度、侧30度和下30度注射点。

图：鱼尾纹的注射点。淡蓝色的点代表2U的剂量，绿色的点代表1U的剂量，上下注射的度数相差30度。总数是5U，对求美者来说都是令人满意的剂量。LOR，在外眦水平的外侧眶缘。

考虑到眼轮匝肌从外眦到眼轮匝肌侧边缘的延伸约为3cm，以及肉毒毒素从注射点扩散超过1cm的事实，建议至少在三个点注射1-2U肉毒毒素，总共5-7U。上述剂量和注射点位适用于大部分的鱼尾纹求美者，典型的案例如下：

案例一：36岁求美者，中度鱼尾纹，使用乐提葆（鱼尾纹14U，眼睛增大6U）

案例二：39岁求美者，中重度鱼尾纹，使用乐提葆（鱼尾纹15U）

笔者认为上述两个典型的案例，注射完鱼尾纹之后，在有效消除鱼尾纹的前提下，表情很大程度得到了保留，并没有出现所谓的“肉毒毒素脸”，所以说，笔者的观点是，只要注射技术和医患沟通得当，“肉毒毒素脸”是完全可以避免的。

2.结合皮内注射/小分子玻尿酸

那么如果我们遇见大面积的鱼尾纹，要怎么破？比如下图这种典型的风琴脸，鱼尾纹从眼轮匝肌蔓延到了颧肌，整个面部都是：

笔者的经验是，首先，挑鱼尾纹最严重的区域进行肌肉注射，然后在鱼尾纹扩散的部位使用微滴疗法（乐V紧肤技术上一次笔者写过）或者皮内注射，注意，越是涉及颧肌的部分，越要注射得浅，也要跟求美者沟通好，注射后1周可能会有紧绷感。

个别鱼尾纹严重的求美者，可以结合小分子玻尿酸联合治疗，效果会比肉毒毒素单独治疗好很多。

3.皮内注射 VS 肌肉注射

这也是笔者跟医生们经常讨论的点，今天拎出来咱们再总结一下。两种注射方案都没有对错，就是注射层次、注射效果以及维持时间不一样。之前有泰国皮肤科医生Vachiramon V的研究，他们用半面研究的方法，对比了鱼尾纹肌肉注射和皮内注射的效果差别和作用时间。样本量一共48张脸，也就是96侧鱼尾纹，医生们随机在一侧眶周区采用3点肌内注射技术治疗，对侧部位采用6点皮内注射技术。研究结果表明，前面两个月效果没有显著差异，但是在治疗后第8周、第12周和第16周，3点注射侧与6点注射侧相比有显著改善（p<0.05），也就是说，肌肉注射对皱纹的改善更大。虽然两种技术之间没有统计学上的显著差异，但在主观评估中也观察到类似的改善。在鱼尾纹复现方面，与6点注射技术相比，3点注射技术的眶周皱纹复现的中位时间明显更长。

因此，在总剂量相同的情况下，3点肌肉注射比6点皮内注射产生了更好的神经毒素-肌肉相互作用的结果。

图：第1周、第4周、第8周、第12周、第16周、第20周和第24周最大收缩时的患者照片。采用右侧3点注射法（A-H）和左侧（I-P）6点注射法治疗。

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