手术病例分享：

前言：肺孤立性结节与多发结节在临床决策中应该是有所不同的，因为多发结节意味着再检出新发结节的可能性大于孤立性结节。今天分享的病例两肺有3处病灶，均考虑是肿瘤范畴的磨玻璃结节，从影像判断考虑以微浸润性腺癌可能性大。此时应该是双侧同期手术一次解决所有问题，还是均随访，抑或先处理某侧病灶？临床上我们该如何来判断考虑与决策？指南的表述又是怎样的？希望通过今天病例的分享，推广我们的理念，解答结友的部分疑惑。

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病史资料：

患者，女性，46岁，检查发现双肺结节一年余。平时没有任何症状，之前曾在金华到我门诊就诊，当时建议其再随访下再决定是否手术。我们来看她的影像资料：

病灶1：右上叶尖段结节

病灶出现，磨玻璃结节，中间有点状高密度

此层面为磨玻璃密度，瘤肺边界清，轮廓也清楚，邻近胸膜没有牵拉凹陷

似见微血管的样子（桔色箭头）；是不是有一长毛刺（紫色箭头）；病灶轮廓与瘤肺边界清（红色箭头）。

影像印象：右上叶尖段磨玻璃结节，伴中间点状高密度，考虑是血管穿行；病灶轮廓与瘤肺边界清，而且随访持续存在，考虑是肿瘤范畴的。从密度来看，大概是不典型增生或原位癌，但因为有血管穿行，微浸润性腺癌的可能性也是有的。

病灶2：右上叶后段结节

病灶出现，磨玻璃密度，边缘略模糊

有微血管贴边走行（长桔色箭头）；中间也有偏高点状密度（短桔色箭头），整体轮廓与瘤肺边界较清（红色箭头）。

有血管贴边，并进入病灶处，结节瘤肺边界甭，表面不平，有浅分叶征。

血管有改变走行方向的表现，病灶密度略不均。

影像印象：病灶密度来看，也是纯磨玻璃结节，因持续存在，瘤肺边界清，且有浅分叶，同样要考虑肿瘤范畴的。从密度看以不典型增生或原位癌可能性大，但与病灶1一样因存在血管征，有时切下来化验也会是微浸润性腺癌的。

病灶3：左下叶背段结节

病灶出现，密度较低，但轮廓清楚。

旁边有微血管走过（长桔色箭头），并发出分支进入病灶（短桔色箭头）。病灶轮廓与瘤肺边界清楚。

上图也示血管征以及瘤肺边界清楚

磨玻璃密度，微小血管进入。

边缘区域的样子

影像印象：左下叶背段磨玻璃结节，密度略高，有明显血管征，瘤肺边界清，持续存在。考虑以微浸润性腺癌可能性大，也不能完全除外浸润性腺癌。

临床考虑：

1、病灶性质：两肺3处结节，右侧的以原位癌可能性大点，但不能除外不典型增生或微浸润性腺癌；左侧的以微浸润性腺癌可能性大，但不能除外浸润性腺癌；并考虑是多原发，而非转移。

2、是否手术：目前两侧病灶风险都较低，如果继续半年随访应该没有大的危险。但从病灶持续存在，均有血管进入，而且年纪还轻来讲，以后基本上总归是要手术干预的。尤其是左下叶背段的结节，虽然小，但有明显血管征，也有膨胀性，整体密度也偏高，可能随访后也是近年内是要干预的。

3、手术同期还是分期进行：同期手术，可考虑左下叶背段切除，加右侧的定位后均楔形切除，能够进行。但双侧手术对呼吸系统的影响相对大些，术后两侧都有切口并留置胸管，不适感更明显。疼痛影响排痰，术后肺部感染、肺不张或出现相关并发症的风险要高一些。从安全角度出发，倾向分期手术更为稳妥点。

4、如果手术，先做哪侧：由于左侧病灶的密度更高，血管进入更明显。右侧的密度低，相对风险小些。要做应该先做左侧。

5、若分期手术，中间的间隔如何确定：我们讨论的意见是左侧的病灶有一定风险，反正近年迟早要开，可以考虑先行左下叶背段切除。之后右侧的不考虑近期再次手术，先半年到一年复查随访，等病灶有明显进展（范围明显增大或密度增加，或血管异常增粗明显等）时再来考虑手术干预。如果5年、10年的随访都没有显著进展，就一直随访着。这样即使多年后需要手术，则机体的恢复与代偿更好，对手机的耐受性更佳。

6、再检出新发结节怎么办：因为此次考虑左下叶背段切除，以后如果再检出左侧结节，仍可进行楔形、肺段或肺叶切除。右侧如果有新检出结节，依到时候新发结节的位置形态综合考虑一并与病灶1、2处理。而当右侧的病灶1、2如果在未来数年内因进展楔形切除，此后再在右侧检出新的结节，仍可考虑手术治疗，不管楔切、段切或叶切都是可以耐受的。

最后结果：

经过详细充分的沟通，并陈明利弊。患者方最后选择此次左下叶背段切除手术。我们手术团队为其进行了“单孔胸腔镜下左下叶背段切除加淋巴结采样术”。下面是肿瘤标本的情况：

结节切面灰白，中间有小黑点状，表面不平，质硬偏硬。

病理是微浸润性腺癌，与术前判断完全一致。后来的常规病理示：微浸润性腺癌（范围0.6*0.4厘米），脏层胸膜未见累及，未见明确STAS现象及脉管累犯，断端切缘阴性。左第7组与第10组淋巴结采样阴性。

感悟：

其实在肺结节检出率如此之高，多发结节占比也很大的情况下，考虑肿瘤范畴的肺结节手术时机的选择、手术方式的选择以及病灶风险的评估显得异常重要，过早干预或过迟干预可能都不是合适的。如何找到风险与创伤的平衡点，以最合适的时机实施最有利患者的干预方式，是个值得所有业内医生和结友们深入思考的问题。绝非机械照搬传统肺癌的治疗指南就可放之四海而准的。只有做到凡事的考虑与出发点，都以病人的利益为出发点，不断选择权衡才可能做得更恰当些。我们团队也是希望能朝这个方向努力，并尽量找到这个平衡点。所以肺结节的诊疗，真的需要医生付出更多的思考与心血，真正做到一人一策，个体化、个性化的决策。

 

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