死亡病例专题讨论

病例资料

患者女性，68岁，上腹部隐痛不适2小时于2020年6月2日8:00就诊于急诊内科。无明显胸闷胸痛。

糖尿病病史5年。

入院检查

入院查体：心率72次/分，血压120/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，无杂音，腹部平软，上腹部压痛（+）。

急诊腹部彩超未见明显异常。

急诊肌钙蛋白未见异常。

急诊血、尿常规、血尿淀粉酶和肝肾功能等正常。

急诊心电图无特异性改变。

初步诊断

上腹部不适原因待查

急性胃炎？急性冠脉综合征？

处理

收入急诊内科病房，留观。

用药：西咪替丁400mg＋生理盐水200ml ivgtt st；硫糖铝1000mg tid；阿司匹林100mg qd；阿托伐他汀20mg qd。

病情变化

下午没有复查心电图和肌钙蛋白。

凌晨2:50上腹部不适在上厕所时突然加重，伴胸闷出汗。

查体：血压130/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音 ，心率78次/分，律齐，无杂音，腹部平软。

急查肌钙蛋白9.2ng/ml，明显升高。

急查心电图Ⅰ、aVL、V₁～V₃导联ST段抬高。

心内科急会诊，考虑STEMI（侧壁），建议急诊PCI。

当时病情评估：6月2日6:00发病，6月3日3:00加重，缺血时间已经21小时；Ⅰ、aVL导联ST段抬高0.1mV, 对角支或回旋支闭塞可能；半夜时分，人困马乏；家属态度消极，儿子在外地。

急诊内科常规保守治疗，症状很快好转，生命体征稳定。

6月3日转入心内科，（当时已无明显剑突下不适、胸痛、胸闷等不适症状）常规药物治疗，病情好转。

计划1周后择期介入治疗。

住院第5天（6月6日）21:00诉胸闷头晕出汗，查体：血压80/40mmHg, 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率88次/分，律齐，无杂音。心电图无明显演变。

立即给予多巴胺泵入8～10μg/(kg•min)，家属态度积极，急诊上台。

治疗过程

桡动脉痉挛，造影导管难通过，EBU 3.5指引导管在导丝和球囊辅助下通过，回旋支光滑无狭窄。

对角支开口闭塞，对角支开口以远前降支严重狭窄。

导丝通过对角支开口闭塞段到达远端，2.0×20mm球囊扩张。

对角支血流恢复，对角支和前降支中段均较为细长。

血流尚好，支架难下！血压不稳，IABP辅助！

患者矮小身材，50cc反搏球囊显得有些过长。

主诉胸闷头晕不适症状好转，血氧饱和度98%，血压130/70mmHg，心率88次/分。

再次与家属沟通，血管虽然开通，但是预后不好！

准备撤台，10分钟后准备转移至转运床时突然意识丧失，呼吸停止，除颤仪显示一条直线，心脏按压……