前言：前些天门诊时，我们接诊了两个都是肺多发结节的病人，其中有个是省外专程来杭州看的，早上挂了我的专家门诊，下午又挂了肺癌多学科一体化诊疗门诊。不想一见到我，原来上午已经看过的！当然下午的多学科联合门诊会同了放疗科、肿瘤内科、影像科、胸外科、中医科等多个学科的医生的共同意见，上午只是我一家之言而已。因为当地医院建议她手术，但我们一致的意见都是先随访，半年到一年复查就可以；而另一个病人，年纪与其相仿，两肺的结节数目也相同，都是6处，密度也是磨玻璃的。但我们却建议其考虑手术！那么同样是两肺多发磨玻璃结节，为什么有的当地建议手术的，我们不建议；有的却建议呢？正所谓“肺磨玻璃结节，该有所为、有所不为”！

反正都没有症状，都是检查发现，都是随访过不消失，都是磨玻璃结节。我们直接上图并分析：

病例一：安徽病人，当地建议手术

病灶1：右上叶磨玻璃结节，密度略不均，部分边缘似有点毛刺样，但总体还小，密度不高，风险不大，位置也有点深。性质大概是不典型增生或慢性炎伴肺泡上皮增生可能性大些。

病灶2：左上叶磨玻璃结节，也是边缘欠平，密度稍不均，中间似有小空泡样征，但说不上有实性成分，位置也略偏深，如果手术需切肺段可能性大。性质大概也是不典型增生可能性大些，原位癌应该密度再高一点。微浸润性腺癌则该要么密度再高点，要么有明显恶性影像特征。

病灶3：左下叶边缘略模糊的磨玻璃结节，中间密度稍高，有微血管进入，考虑不典型增生，最坏也可能微浸润性腺癌，但目前太小，实性成分也没有，近期风险肯定不大，能随访。

病灶4：右中叶胸膜下微小磨玻璃结节，密度略不均，考虑不典型增生可能性大点。

病灶5：右下叶胸膜下微小淡磨玻璃结节，肺泡上皮增生可能性大些，风险低，能随访。

病灶6：左下叶胸膜下微小磨玻璃结节，有微血管进入，总体密度低，风险小，应该也是不典型增生可能性较大。

影像印象与决策：

两肺多发磨玻璃结节，均轮廓与瘤肺边界较清，密度均较低，没有实性成分。以不典型增生或肺泡上皮增生的可能性大些，说不上明显有原位癌以上的程度的。所以总体风险均不大，能安全随访。而若左侧病灶2真考虑手术，做了肺段切除，并没有解决两肺诸多病灶，而且日后的随访中还极可能再有新长出来或检出的磨玻璃结节，并没有解决问题或焦虑。在所有病灶均风险不大时，不必过于积极干预处理。随访是最好的策略。

病例二：省内病人，建议手术的

病灶1：右上叶微小磨玻璃结节，密度略显高，但太小，不可能去切除化验，从密度来看，不典型增生可能性大，也不能除外原位癌。

病灶2：左上叶病灶，磨玻璃密度，但有血管穿行以及进入，边缘有的地方有毛刺样征，灶内密度不均，考虑微浸润性腺癌可能性大些。

病灶3：右上叶磨玻璃结节，有形成分密度低，但有血管贴边，与血管之间没有间隙。从有血管进科来讲，也可能微浸润性腺癌，但因病灶本身密度低，却是不典型增生可能性大，所以总体风险仍不高，能随访。

病灶4：左上叶实性结节，考虑良性。

病灶5：右中叶胸膜下片状磨玻璃结节，宽基底与胸膜接触，考虑局部慢性炎，但因有微小血管进入，也可能伴有肺泡上皮增生。

病灶6：右中叶磨玻璃斑片影接触，与胸膜宽基底相，似有血管进入的样子，但病灶密度甚低，也无膨胀性，是否为血管难说，至少风险不大。也考虑慢性炎可能性大点，或伴肺泡上皮增生。

影像印象与决策：

两肺多发结节，多数为磨玻璃密度，最明显的考虑微浸润性腺癌可能性大，密度很高的考虑良性，所以极可能汇集从慢性炎伴肺泡上皮增生，到不典型增生或原位癌，再到微浸润性腺癌不同阶段与病理形态。从风险角度考虑，左上病灶2存在一定风险，考虑到病灶3也会在不久的数年内可能要手术，而且位置均能楔形切除，所以建议左上叶的病灶2先单孔胸腔镜下楔形切除，之后随访，如果病灶3进展则随访局部切除，如果不进展就一直观察不干预。

结友最后决定接受我们的方案，我们来看她主病灶靶扫描影像：

顺便扫到病灶4，中间的密度太高，边缘太糊，毛刺太长，血管无增粗反而更似血管周围炎性改变。所以考虑良性的。

病灶2密度在上图中略显低，病灶4密度非常高。

病灶2明显的血管贴边以及灶内血管可见，血管与病灶间没有间隙。

明显的血管弯征以及灶内血管穿行。基本上考虑微浸润性腺癌可能性大，因为有形成分的密度不够高，所以不先考虑浸润性，而又因为血管进入与穿行，所以不考虑原位癌或不典型增生，故应该以微浸润性腺癌可能性大些。

最后结果：

上图示病灶2的大体标本样子，切面灰白，质地稍硬。

快速切片报原位癌。有无微浸润等常规。

术后常规病理报：微浸润性腺癌。

术中采样淋巴结均阴性。

术后胸片表现，余肺膨胀非常好，恢复很不错。

感悟：

今天分享的这两个病例非常有意思，差不多年纪女性，都是多发结节，也都是6处病灶，但我们的决策截然不同，省外的即使当地建议手术，我们也极力主张随访。说到底仍是“以病人为中心，以病人的利益为中心，从病灶的风险高低以及随访后近年是否需要干预的预判，再加上病灶的位置、手术干预的切除范围等多种因素综合评估”。肺癌与肺结节的诊断与治疗，我们是真的用心、用情、用专业水平、用同理心来决策和建议的！