近年来，脑血管病成为我国成人致死、致残的首要原因。随着人口老龄化和城市化进程加速，脑血管病危险因素流行趋势明显，呈增长的态势。《新英格兰医学杂志》发表的一项研究显示，我国25岁以上人群中，脑卒中的终生累积风险高达39.3%！加大我国脑血管病防控力度，提高防治效果势在必行。

      为进一步提高临床医生对脑微血管保护重要性的认识，近期媒体对广东省人民医院王丽娟教授、南方医科大学珠江医院王青教授、广东省江门市五邑中医院余尚贞教授，围绕脑梗死后神经功能缺损、脑小血管病的诊治展开精彩访谈。

关注脑梗急性期微血管损伤，改善脑梗预后

     脑梗死又称缺血性脑卒中，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。缺血性脑卒中按照病因及发病机制分为大动脉粥样硬化型、心源性脑栓塞、小动脉闭塞型、其他明确病因型及不明原因型。王青教授表示，“三高”人群（高血压、高血脂、糖尿病）、动脉粥样硬化人群、心脏病患者等都是脑梗死的高危人群。

     再灌注治疗是脑梗死急性期最重要的治疗手段，包括静脉溶栓治疗和机械取栓。对于发病4.5小时内的急性脑梗患者，可采用重组人组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）进行溶栓治疗。如果没能在时间窗内接受溶栓治疗，或接受了溶栓治疗但没有溶开，可以接受取栓治疗。

      “急性脑梗死治疗的关键和难点在于快速诊断和快速治疗。”王青教授表示，目前仅约20%的患者能在发病4.5小时内到达医院并接受溶栓治疗。近年来，在脑卒中治疗体系相对完善的城市，病人可通过绿色通道等方式得到及时诊治，这对患者后期的康复至关重要。但是，对于广大基层医疗单位，治疗时间窗的把握仍然存在提升空间。超出治疗时间窗会大大降低脑细胞的存活率。

      “除了溶栓、取栓治疗外，脑梗急性期的特异性治疗还包括抗血小板、抗凝、扩容、调脂、神经保护、中药治疗等相关治疗。”王丽娟教授表示，这些治疗手段有助于保护脑梗患者血管，改善功能障碍。

      再灌注治疗的目的是血管再通。我国真实世界的急危重缺血性卒中血管再通治疗后监测与管理队列研究（RESCUE-RE研究）结果显示，急性脑梗患者血管开通后“无效再通”的比例可高达49%，而目前其发病机制尚不明确，可能与侧支循环差、无复流现象、小血管再闭塞相关。该研究也提示，大血管再通≠组织再灌注，组织再灌注≠良好预后。

      面对脑卒中治疗的临床难题，吴以岭院士带领团队首次系统性构建脉络学说指导微血管病变防治理论。该理论指导下研发的通心络胶囊，由五种虫类药物和7种植物药物组成，脂溶性成分高，且应用了国内首创、获国家技术发明二等奖的超微粉碎技术，比传统工艺药理活性更高，比主要由植物组成的同类中成药药理活性更强，更易透过血脑屏障，治疗心脑血管病效果更好。

      王青教授介绍，相关基础研究证实了通络治疗可有效改善微循环，降低炎症水平，对神经细胞的修复也有一定的作用。由吴以岭院士、曾进胜教授、董强教授等专家开展的多项研究表明，通心络能够保护脑梗死缺血区微血管的超微结构，促进微血管新生，增加微血管密度，从而促进脑梗死缺血区的有效灌注；能够促进紧密连接蛋白表达，达到保护血脑屏障的作用；通心络还能保护缺血区神经元和星形胶质细胞，促进神经细胞增殖，减少神经细胞凋亡。

      临床研究方面，北京大学第一医院黄一宁教授开展的临床研究表明通心络胶囊可减少再灌注异常区域面积，比对照组多减少23%；通心络胶囊能增加脑血供，有效改善临床症状，可有效保护脑灌注、挽救半暗带。

       四川大学华西医院周东教授开展的通心络胶囊治疗急性和亚急性缺血性脑卒中的临床研究显示，通心络胶囊组治疗3个月、6个月、12个月的Barthel指数评分显著高于常规治疗组，并且通心络胶囊可降低卒中一年复发率33%。

      四川大学华西医院刘鸣教授完成的荟萃分析共纳入39项临床研究（3906例患者），结果显示通心络胶囊能改善急性缺血性脑卒中患者的神经功能缺损，有效率比对照组高16.4%，且不良反应少。

      一项针对发病72小时内的急性缺血性脑卒中的随机、双盲、安慰剂平行对照、多中心临床研究，即通心络胶囊治疗缺血性脑卒中的循证医学研究（TISS）共纳入2007例患者，随机分为两组，分别应用基础治疗+通心络胶囊/模拟剂，观察90天预后。该研究的初步结果表明，通心络胶囊能提高急性脑梗患者生活自理能力，改善神经功能。

      “无论是在基础研究方面，还是临床研究方面，通心络胶囊都进行了非常充分的研究。”王丽娟教授表示，通心络胶囊疗效确切，可显著改善缺血性脑血管病患者功能障碍，临床应用安全有效。

      王青教授表示，在脑梗的亚急性期、急性期、中后期和恢复期，尽早、足量使用通心络胶囊可以减少或者延迟不良预后，对患者运动功能恢复和认知障碍改善都具有明显的作用。

 

聚焦微血管保护，中医药治疗脑小血管病潜力巨大

      脑小血管病是指各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。目前对于脑小血管的定义更为宽泛，不仅包括上述小血管，还包括这些小血管周围2~5 mm的脑实质和蛛网膜下腔内的血管结构。脑小血管病是严重危害我国人民健康的常见疾病，由于多起病隐匿，容易被患者甚至临床医师忽视。

      脑小血管病常见的病因分型包括6类：Ⅰ型，小动脉硬化；Ⅱ型，散发性或遗传性脑淀粉样血管病；Ⅲ型，其他遗传性脑小血管病；Ⅳ型，炎症或免疫介导的小血管病；Ⅴ型，静脉胶原病；Ⅵ型，其他小血管病。余尚贞教授表示，脑小血管病的病因不同，临床表现可能会有一定差异，但多数患者可出现认知障碍、运动障碍、情感障碍和二便障碍等共同的症候。

      根据卒中分型，我国小动脉闭塞所致的脑小血管病约占缺血性卒中病因的30%。对于急性脑小血管病导致的缺血性卒中的相关治疗，目前建议可参考急性缺血性卒中的防治方案，包括降压、溶栓、抗血小板、降脂治疗等。慢性脑小血管病相关的治疗主要集中于血管性痴呆，可选择的药物主要包括胆碱酯酶抑制剂和非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂。

      “脑小血管病发现之后一定要及时治疗，如果错过了最佳的治疗时机，就会影响病人功能恢复和整体生活质量。”余尚贞教授在采访中表示，脑小血管病的病因涉及多途径的损伤，在机制和病理方面均具有异质性。中医药具有多靶点、多作用机制的特点，脑小血管病患者早期采用中医药治疗，可以有效延缓甚至阻断脑小血管病的病情进展。

      中医络病理论指导下的通心络胶囊在改善微血管内皮细胞结构和功能、保护血脑屏障以及神经胶质-血管单元功能方面机制明确，有肯定的保护作用，可为脑小血管病患者带来多重获益。

      一项通心络干预老年痴呆的研究结果显示，通心络能够明显改善老年性痴呆大鼠的记忆和认知功能。另有临床研究显示，在抗血小板、控制血压等治疗基础上，应用通心络胶囊可以明显改善脑小血管病所导致的轻度认知障碍。

      王丽娟教授表示，目前已有一些研究关注脑小血管病相关认知障碍，但是脑小血管病相关的运动障碍没有得到足够的关注，在临床中这部分病人也容易被误诊和漏诊，目前也缺乏有效的治疗方法，未来期待以通心络胶囊为代表的中医药能够在这方面开展高质量临床对照研究，帮助改善患者的预后。

 

结语

     “国家科技进步奖是国务院设立的奖项，主要授予在技术研究、开发、创新等，以及完成重大科学技术工程、计划等过程中做出创造性贡献的中国公民和组织。”王丽娟教授介绍，2019 年吴以岭院士团队完成的“中医脉络学说构建及其指导微血管病变防治”项目荣获了年度国家科技进步一等奖。该项目凝聚了我国多学科专家团队在心脑血管病防治方面多年深耕的研究成果，相关研究的临床转化，为患者的健康带来了确切的益处。

      “除了脑小血管病之外，糖尿病肾病、眼底病变、心肌梗死后无复流等多种疾病的病理生理机制与微血管病变密切相关。”余尚贞教授认为，中医药多靶点起效的作用机制补充了西药在微血管治疗方面的局限性，“异病同治”的理论，为通心络胶囊在多种小血管病变中的应用提供了理论基础。中医药在微血管保护方面的潜在价值，仍然值得更深入的探索。

      基于充足的临床循证证据，为了让神经科医生更充分了解和规范使用中药，2022年10月《通心络胶囊在动脉粥样硬化性脑血管病临床应用的专家建议》正式发表于《中国临床神经科学》杂志。未来，期待通心络胶囊能够获得更多的临床证据，进一步指导临床用药。