王秀娟  北京世纪坛医院  副主任医师 医学硕士

l 专业特长：关节疾病。在类风湿性关节炎，银屑病关节炎，痛风及骨关节炎诊断治疗方面积累了丰富的临床经验。

l 2003年在自身免疫性疾病的研究方面荣获部级科技进步二等奖。

l 发表论文近二十篇，参与编辑著作三部。

患者病程简述

基本情况：36岁女性患者，于2023年5月11日入院治疗。

主诉：口腔溃疡，关节痛6年。

既往史：新冠病毒感染后，7天内无发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛、腹泻等症状。

家族史：否认免疫病家族史，无过敏史。

体格检查：无皮疹及口腔溃疡，浅表淋巴结无肿大，心肺腹无异常，四肢关节无肿大及压痛。

实验室检查：

l 血常规：WBC 3.5*10⁹/L，血小板 112*10⁹/L。

l 尿常规：尿蛋白-，肝肾功能无异常。

l 补体C3：0.85g/L，C4：0.2g/L，IGG:14.2g/L，ANA：1:640，抗SM+，抗双链DNA-。

辅助检查：

l 心脏超声：未见心包积液。

l 肺部CT：未见异常。

 

诊断及鉴别诊断：

系统性红斑狼疮，狼疮肾炎。 

患者治疗史

l 原治疗方案：无。

l 当前治疗方案：硫酸羟氯喹片原研药(0.2gx10片/盒) 0.2g，早、晚餐后服用/口服。

l 随访与转归：注意防晒，避免劳累，服用羟氯喹期间每年查眼底。

病例总结

系统性红斑狼疮（SLE）是一种多器官受累、临床异质性强、发病机制复杂的自身免疫性疾病。肾脏是SLE最常累及的器官，约40%~60%的SLE患者起病初即有狼疮肾炎（LN）¹。在我国，近半数SLE患者并发LN，是我国最常见的继发性免疫性肾小球疾病。我国LN的10年肾脏存活率为81%~98%，是终末期肾脏病（ESRD）的常见病因之一，也是导致SLE患者死亡的重要原因²。肾脏损伤是不可逆性改变，因此LN无法治愈，严重影响患者生活质量，威胁患者生命健康。

LN的治疗强调早期和维持治疗^2-3，中国狼疮肾炎诊断和治疗指南建议，硫酸羟氯喹（HCQ）应作为治疗LN的基础用药。HCQ具有免疫调节和抑制肾脏损伤进展的作用，能预防 SLE患者肾损害的发生，预防LN复发，延缓肾脏损害的进展并减少ESRD的发生²。

本病例患者6年前出现口腔溃疡和关节肿痛，查抗体后诊断为SLE，给予HCQ仿制药治疗，症状控制良好，但患者出现色素沉淀等不良反应，新治疗方案给予HCQ原研药治疗，未出现相关不良事件，肯定了HCQ原研药的安全性。

HCQ作为LN治疗的基础药物，在改善LN肾脏结局以及延缓肾脏进展方面均具有良好的疗效和安全性。一项队列研究评估了HCQ在实现肾脏缓解中的作用，研究纳入29例诊断为膜性狼疮肾炎（MLN）的患者，评估治疗12个月的肾脏完全缓解率，结果显示，接受HCQ治疗的患者中，64%（7/11）的患者实现肾脏完全缓解，未接受HCQ治疗的患者中，只有22%（4/11）的患者实现肾脏完全缓解（P=0.036）。研究表明HCQ对肾脏缓解有显著优势，应贯穿于LN的初始和维持治疗⁴。

图1 羟氯喹联合免疫调节剂有益LN患者肾脏完全缓解

除改善肾脏缓解外，HCQ还可显著延缓肾脏进展，延长LN患者生存期。一项回顾性纵向队列研究探讨了基线肾功能降低患者的肾功能恢复及相关因素，共纳入433名患者，包含了LN和肾功能下降的患者。多元回归分析显示，HCQ的使用与6个月时LN患者肾功能恢复显著相关(OR=3.891,95%CI 1.196-12.653），6个月时肾功能恢复的患者在随访期间发生ESRD的概率明显降低⁵。

图2 羟氯喹可显著延缓LN患者的肾脏损害进展

我国是仿制药大国，仿制药的出现在一定程度上降低了患者的经济负担，但在疗效和安全性方面，与原研药还存在一定差异。原研药的研发是一个高标准高投入的过程，而仿制药的研发仅执行生物等效性标准，两者截然不同⁶。与仿制药相比，原研药具有大量的临床研究数据，覆盖不同人群，其疗效和安全性得到了更权威的验证，患者使用会更放心。以HCQ为例，HCQ原研药在经过欧盟GMP认证的西班牙Sanofi-Aventis SA制造中心生产，原料药由赛诺菲工业事务对外合作部(CEPiA）委托匈牙利药厂生产，通过了美国和欧盟的审批，成品在西班牙完成生产和分装过程，属于原装进口。自1950年上市以来，其在获批适应证领域积累了丰富的循证证据，并且近几十年在其他领域也有着广泛探索。对多项荟萃分析和系统综述的结果进行梳理，发现羟氯喹原研药的安全性优势显著，具有多重获益。

图3羟氯喹原研药安全性得到多项研究验证

总之，HCQ为LN的基础用药，可显著改善LN肾脏完全缓解，并延缓肾脏损伤，推荐贯穿于LN起始和维持治疗全程。原研药与仿制药在研发过程以及证据累积方面具有显著差异， HCQ原研药的安全性获更多人群验证，可安全有效用于LN长期维持治疗，依从性良好。

 

参考文献

1. Feng X, Pan W, Liu L, et al. Prognosis for Hospitalized Patients with Systemic Lupus Erythematosus in China: 5-Year Update of the Jiangsu Cohort[J]. PLoS One. 2016, 11(12): e0168619.

2. 中国狼疮肾炎诊断和治疗指南编写组.中国狼疮肾炎诊断和治疗指南[J].中华医学杂志, 2019, 99(44):3441-3455.

3. Tamirou F, D′Cruz D, Sangle S, et al. Long‐term follow‐up of the MAINTAIN nephritis trial, comparing azathioprine and mycophenolate mofetil as maintenance therapy of lupus nephritis[J]. Ann Rheum Dis, 2016, 75(3): 526‐531.

4. Kasitanon N, Fine DM, Haas M, et al. Hydroxychloroquine use predicts complete renal remission within 12 months among patients treated with mycophenolate mofetil therapy for membranous lupus nephritis[J]. Lupus. 2006;15(6):366-70.

5. Lee JS, Oh JS, Kim YG, et al. Recovery of renal function in patients with lupus nephritis and reduced renal function: the beneficial effect of hydroxychloroquine[J]. Lupus. 2020 Jan;29(1):52-57.

6. 李新刚,赵志刚.从临床疗效角度谈原研药和仿制药的区别[J].药品评价,2013,10(12):8-12+21.