肉毒毒素注射是最常见的美容项目，肉毒毒素抑制神经肌肉接头处乙酰胆碱的突触前释放，从而导致注射部位的肌肉麻痹。

目前肉毒毒素已被NMPA批准用于美容，包括眉间和眼周皱纹。据报道，面部肉毒毒素使用的眼科副作用包括眼睑下垂、眶周水肿、瞳孔扩张、角膜刺激和眼部错位引起的复视。

复视是肉毒毒素注射的一种罕见并发症，通常是由于肉毒毒素毒素导致眼外肌无力而发生的，这是由于针头更深地插入眼眶隔并重复注射导致眼外肌无力。肉毒毒素注射的许多眼科并发症可以通过提高对正确注射技术和眼眶解剖结构的认识来预防。

病例报告

一名61岁的女性患者出现5周无痛复视，并描述了图像的垂直分离，单眼闭眼后消退。患者在症状发作前14天首次接受双侧鱼尾纹美容肉毒毒素注射，并使用30G针头双侧注射12U。眼科检查显示右眼视力为20/25，左眼视力为20/20。外部检查未发现上睑下垂。眼外运动显示左眼外展缺陷，眼对准显示主视、左凝视、上凝视和下凝视的屈光度内斜视。

神经系统检查显示颅神经完整，上下肢运动力量正常，本体感觉正常，小脑功能完整。患者被诊断为左眼外展功能障碍，鉴别诊断包括疑似血管病变导致的外展神经麻痹、颅内占位性病变、重症眼肌无力、甲状腺眼病和颅内压升高。脑和眼眶MRI以及自身免疫性和神经肌肉疾病的实验室检测呈阴性。眼肌无力乙酰胆碱受体抗体检测呈阴性。

患者就诊于她的皮肤科医生，皮肤科医生确认了患者对眼轮匝肌进行美容肉毒毒素注射的病史。她被诊断出患有左外直肌麻痹，继发于肉毒毒素浸润到左眼的外直肌。复视在皮肤科就诊后4个月自发消退。

讨论

外直肌麻痹可导致无法外展眼，并可因由此产生的偏斜而导致复视。由于甲状腺眼病或眼眶骨折导致同侧内直肌受累，也可能导致食管偏斜。支配外直肌的第六颅神经可受微血管病因、颅内结构病变、颅内压增高和自身免疫性疾病的影响。然而，该患者外展神经麻痹的危险因素很小，其临床检查和神经影像学检查均在正常范围内。

在该患者中，由于她近期接受过复视史，因此怀疑肉毒毒素诱发的复视。更深的注射可能导致毒素扩散到邻近的神经脉管系统和左外直肌引起轻度麻痹。鱼尾纹所涉及的肌肉是眼轮匝肌的圆形纤维，它环绕着眼睛（图1）。为了淡化鱼尾纹，应浅表注射肉毒毒素以放松眼轮匝肌的外侧肌肉（图1）。

图1：眼轮匝肌（OOM）的解剖区。白色箭头表示横向边界

泪腺动脉以及上和下眼静脉由于解剖学上靠近眼轮匝肌，容易受到肉毒毒素注射的渗透和无意的肉毒毒素扩散。泪腺动脉供应外直肌，上下眼静脉引流外直肌（图2）。应要求患者微笑以识别鱼尾纹的中心，注射应至少放置在距眶缘侧缘1-1.5厘米处（图3）。肉毒毒素的典型剂量为每个注射点位2.5至5单位不等，每3-4个月注射1次。肉毒毒素的注射通常使用30号针头完成。研究表明，肉毒毒素相关并发症是剂量依赖性的，较低的剂量可以降低不良事件的频率。

图2：外直肌的血液供应和引流（侧视图）

在对32例肉毒毒素诱导复视（平均剂量21总单位）的回顾中，50%是医用肉毒毒素注射，50%是美容肉毒毒素注射，表明两种病例的风险相似。美容注射最常见的区域是外眦区域，眉间和前额区域。据报道，注射肉毒毒素后复视在注射后3至60天（平均15天）之间，大多数肉毒毒素诱导的复视病例在1-12周内完全消退，只有两例引用部分消退。其他报道的美容肉毒毒素包括视神经病变（1例）和上睑下垂（2例）的不良反应。注射医生应意识到在肉毒毒素注射情况下外直肌损伤和外展麻痹的风险。在这种情况下，使用30G针头双侧注射12单位的剂量，怀疑注射在眼眶侧缘的1厘米范围内。复视可能继发于肉毒毒素在外直肌中的浸润。复视是轻微的，可以自行消退。通过将注射保持在浅表和后续注射落后于前一次，降低了对眶周结构造成伤害的风险。

图3：鱼尾纹肉毒毒素注射区。白色边框表示距眶缘1厘米，蓝线表示距外眦1.5厘米的距离。肉毒毒素注射应在绿色区域进行，以避免视力并发症。该图像用于图表目的，未按比例绘制

结论

肉毒毒素广泛用于面部皱纹的治疗。虽然肉毒毒素程序相对安全，但正确的注射技术和对面部解剖结构的透彻理解对于防止不必要的副作用至关重要。医生应了解肉毒毒素手术的眼科副作用，包括复视，上睑下垂和注射部位反应。虽然大多数不良反应可能会自行消退，但有些不良反应可能会致残。本病例旨在提高皮肤科医生和其他肉毒毒素认证专业人员对眶周区域正确注射技术的重要性以及外直肌浸润可能引起的并发症的认识。

参考文献

1. Khan S, Pathak G, Milgraum D, Tamhankar M, Milgraum S. Double vision due to lateral rectus injury after cosmetic botulinum toxin injections. Australas J Dermatol. 2023 Jun 30. doi: 10.1111/ajd.14120. Epub ahead of print. PMID: 37386928.