Murtargh诊断策略:让人“头痛”的发热

时间:2022-12-03 18:00:05   热度:37.1℃   作者:网络

病例详情及诊断思路

患者,男,29岁,既往体健。

主诉:发热、头痛3天。

现病史:3天前无诱因出现发热,体温37.8℃,伴有头痛,眶后疼痛明显,呈持续性钝痛,伴有四肢麻木、乏力,无鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛,自行口服“布洛芬混悬液”,体温正常时头痛无明显缓解。1天前来我院发热门诊就诊,查体无明显阳性体征,查血常规:白细胞6.65×109/L,红细胞5.87×1012/L,中性粒细胞比率75.9% ,C反应蛋白29.26 mg/L, 给予“酚麻美敏片、四季抗病毒合剂”治疗。

根据murtagh安全诊断策略:

(1)患者的可能诊断是什么?

患者发热时间<2周,低热,伴头痛,血常规+CRP提示炎症,初步考虑为普通感冒,病毒性感染多见,给予对症支持治疗,随诊。发热伴头痛的发病机制为病毒或细菌侵入人体引起,发热时机体可产生许多有害物质,这些有害物质可以直接刺激末梢神经,从而引发头痛。另外,发热时交感神经处于兴奋状态,可产生大量儿茶酚胺,均可使颅内血管扩张,引发头痛。

患者2小时前再次出现发热,伴头痛,最高体温39.4℃,再次来我院发热门诊。查胸部CT:双肺胸膜稍增厚,门诊以“发热查因”收住我科。发病来,患者神志清,精神差,大小便正常,饮食欠佳,睡眠差,体力下降。

查体:T 37℃ P 122次/分 R 21次/分 BP 128/90 mmHg,余无明显阳性体征。

根据murtagh安全诊断策略:

(2)有什么重要的不能被忽视的疾病?

“红旗征(red flag pointers)”,简单归纳为VIC,V代表心血管疾病,I代表严重的感染,C代表肿瘤。该患者不能忽视的疾病有①传染病;②白血病;③颅内感染:病原体入颅后可释放大量毒素,引起血管内皮细胞炎性激活,产生炎性反应,可释放多种致痛物质引发疼痛,此外炎性介质可导致血管通透性增加,引发脑水肿、颅内压增高,以上可产生发热伴头痛;④非感染性颅内疾病如颅内占位、蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死等可导致头痛,可伴吸收热或体温中枢调节异常导致发热。

辅助检查:

1.无创检查,结果如下:

生化:乳酸脱氢酶275 U/L;C反应蛋白:12.91 mg/L;甲功三项:促甲状腺素0.515 uIU/ml;血常规、尿常规、血沉、心肌损伤标志物、PCT等未见明显异常;结核分枝杆菌IgG抗体、甲型流感病毒抗原和乙型流感病毒抗原、呼吸道病原体抗体九联检均阴性;头颅磁共振平扫:(1)双侧脑室旁低信号,考虑溶积效应;(2)部分空泡蝶鞍。

2.无创检查无法明确病因,与患者沟通取得同意后,完善有创检查腰椎穿刺。结果如下:

脑脊液压力:170 mmHg

脑脊液常规:

脑脊液生化:

脑脊液墨汁染色阴性;抗酸染色阴性。

脑积液沉渣细胞病理诊断:镜下见少许淋巴细胞,请结合临床。

外周血检测:EB病毒早期抗原IgA抗体、EB病毒早期抗原IgG抗体、EB病毒VCA抗体(IgA)、EB病毒壳抗原IgM抗体、EB病毒核抗原IgA抗体、EB病毒核抗原IgG抗体、单纯疱疹病毒1型IgM抗体、1型单纯疱疹病毒IgG抗体、II型单纯疱疹病毒IgG抗体、腮腺炎病毒IgG抗体、腮腺炎病毒IgM抗体均阴性。

风疹病毒IgG抗体反应性,36.51↑(无反应性:<10 IU/mL);风疹病毒IgM抗体无反应性。巨细胞病毒IgG抗体反应性,>500.0↑(无反应性:<0.5 U/ml)。柯萨奇B组病毒IgG抗体反应性;柯萨奇B组病毒IgM抗体阴性。腺病毒IgG抗体反应性;腺病毒7型IgG抗体阴性;腺病毒7型IgG抗体阴性。

诊断:埃可病毒性脑炎。

用药:阿昔洛韦针剂0.5g q8h,静脉注射。

根据murtagh安全诊断策略:

(3)这种病例可能忽略哪些疾病?自身免疫性脑炎,带状疱疹等。

(4)患者是否患有潜在的常被掩盖的疾病?7种常见潜在疾病:抑郁症,糖尿病 ,药物使用(病原性,患者药物滥用),贫血,甲状腺和其他内分泌疾病(甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症),尿路感染。该患者无以上情况。

(5)患者是不是还有什么话没说?该患者无特殊补充。

转归:经治疗,患者体温正常,头痛缓解,好转出院。

感悟

作为全科医生时刻面临挑战,即使是常见病和多发病也不能大意,而Murtagh安全诊断策略可以使我们尽量避免漏诊、误诊,全科医生可以反复通过此框架进行临床思维的训练,提高临床诊疗水平,减少医疗差错的发生。

上一篇: 神经重症患者拔管的经验与教训

下一篇: Nature:Fc改造增强抗体药物ADC...


 本站广告