2022年10月25至10月30日，第33届长城心脏病学大会正式开幕。本次大会上，来自西安交通大学第一附属医院张军波教授以两例病例实例，为大家带来了精彩的肺栓塞介入治疗病例分享。本文梳理重点内容，以分享各位同道。

病例1简介

男性患者，22岁，在校大学生，因“突发胸痛、呼吸困难8小时“入院，伴反复晕厥、心率加快、血压降低、口唇发绀，氧饱和度减低。发病前9月因下肢DVT、大面积PE在外院植入下腔静脉滤器，当地医院相关检查（具体未提供）诊断“易栓症“。发病后一直利伐沙班抗凝，发病前2月自行停药。

经由我院胸痛中心与MDT平台绿色通道入院，药物维持生命体征，快速行CTPA提示“肺动脉主干、左右肺动脉分支广泛肺栓塞；右肺上叶及左肺下叶片絮状高密度影，考虑两肺炎症；左侧少量胸腔积液”。（如下图）

查体结果：BP 80/60mmHg，指脉氧70%，口唇发绀，双肺可闻及少量湿性啰音，心界稍向左扩大，心率99次／分，律齐，P2亢进，双下肢无肿胀，双Neuhof征阴性。

辅助检查结果：血常规：血小板57x10^9/L↓；凝血六项：纤维蛋白原1.43g/L↓；NT-proBNP：3678pg/mL↑；血清肌钙蛋白T：0.025mg/mL↑；双下肢静脉超声：双下肢深静脉血栓。

心动超声：肺动脉高压（收缩压50mmHg）；右房右室大。

诊断结果：高危肺栓塞、肺部感染、双下肢深静脉血栓形成。

治疗

高危肺栓塞急性期：血流动力学及呼吸支持极其重要，上述措施可以将ARDS时ARHS（急性右心室综合征）发生率从61%降至25%。立即对患者启动无创呼吸支持及抗凝治疗——氧饱和度逐渐上升至90％以上，但症状缓解不明显。

伴有低血压（如收缩压＜90mmHg）的急性肺栓塞患者，出血风险不高时，建议全身性溶栓治疗，优于不基于全身性溶栓治疗（2B）。但该患者纤维蛋白原和血小板显著低于正常水平，出血风险大，不宜给予全身性溶栓。

对于急性PE伴有低血压的病人，且伴有出血风险高、全身溶栓失败、休克时，在静脉溶栓药起效前（几小时内）因休克可能致死的，如有相应的专业人员和资源时，推荐导管辅助血栓清除术优于不进行上述干预（2C)。急诊介入治疗，尽快清除患者阻塞主肺动脉的血栓，恢复右室功能，改善患者症状和生存率。

DSA结果显示：

病人下腔静脉滤器闭塞侧支循环开放。

肘正中静脉入路造影：右肺动脉中叶、下叶显影不良，右肺动脉主干内大量充盈缺损，左肺动脉未显影。

PMT（药械耦联）肺动脉介入：右肺动脉内溶栓抽栓捣栓并局部给予尿激酶25万U后；左肺进行抽栓后交换Unifuse导管于左肺下叶动脉留置导管CDT治疗。

术后结果立竿见影：

介入治疗后，患者呼吸困难减轻，手术当晚脱离呼吸机，面罩吸氧，氧饱和度100%，生命体征稳定。

小结

急性肺栓塞介入治疗旨在快速减少和消除溶栓，开通肺动脉增加肺血流量，提高氧分压降低肺动脉压力，改善肺栓塞引起的心肺功能紊乱，稳定血流动力学，尽可能提高患者生存率。方法主要有：经皮导管肺动脉捣栓碎栓术、经皮导管肺动脉抽吸取栓术、经皮导管直接接触性肺动脉溶栓术、器械或超声消融 +CDT等。入路以股静脉常用，颈内静脉或锁骨下静脉次之。

本病例通过导管碎栓术，即利用机械方法将堵塞肺动脉内的血栓破碎，推到远端或吸出，使肺动脉再通，取得了良好的治疗效果；介入治疗后给予标准抗凝治疗，利伐沙班15mg bid po 3周，20mg qd po；复查血小板80xl0^9/L，纤维蛋白原2.1g/L；病区内一般活动不受限。

随访：病人出院2月后复查，NT-proBNP:64.59pg/mL，UCG：右心仍大，但较前好转，估测肺动脉压40mmHg，心功能I级，6MWT 468米，生活完全自理，继续利伐沙班20mg qd po抗凝治疗。

病例2简介

女性，65岁，农民。

主诉：突发昏厥1天。

现病史：1天前无明显诱因出现突发晕厥1次。

既往史：无特殊。

查体结果：血压140/90mmHg左右，心率100次/分；呼吸音减弱，心脏查体未见明显异常。

辅助检查结果：心动超声：中度肺动脉高压；双下肢静脉超声：双下肢小腿肌间静脉、左侧股腘静脉血栓形成；生化检查：NT-proBNP1765.00pg/mL↑；本院CTPA：双侧肺栓塞。

本院CPTA示双侧肺栓塞

治疗策略

Tendvia^TM肺动脉血栓清除系统先进行右肺动脉分支取栓，后进入左肺动脉分支进行取栓，最后植入滤器。

Tendvia^TM治疗过程

右上做之前，左上导管送入右上肺，右下取栓，左下取完的效果

左肺

Tendvia^TM系统：是一种大口径装置，通过自膨式镍铁合金盘在肺动脉中机械地结合血栓。当大口径导管抽吸时，镍铁合金盘缩回到导管内并夹带血栓。机械式取栓方式，即刻开通血管，减少患者住院时间。无需溶栓药物，避免药物带来的并发症。取栓时间与血栓长度无关，提高取栓效率，减少手术时间和治疗成本。美国FDA已批准类似设计用于急性肺栓塞的介入治疗。

取出血栓术后病人未再次出现昏厥，活动耐量恢复正常。

一个月后随访并取出滤器

左图取出前，右图取出后

不同产品针对PE治疗的临床试验结果对比

总结

肺栓塞应早发现早治疗，采用综合治疗方法，最大程度优化治疗结果；临床上对于不明原因呼吸困难患者，应积极排查肺栓塞，以免漏诊误诊；肺栓塞高危患者，全身情况差，不宜全身溶栓治疗或溶栓治疗效果不佳时，在有条件的中心，可尽快行介入干预，多种方法可综合应用。