与其他肿瘤一样，进行手术时需要将其原发灶彻底切除。由于直肠癌位于狭小的骨盆腔内，与前列腺、膀胱(男性)或子宫、阴道相邻，一旦肿瘤过大、病期较晚时，比较容易侵犯这些器官。此时有必要结合病人的实际情况，尽量选择联合切除手术，就会有良好的疗效。某大医院曾对浸润其他器官的27例直肠癌进行了全盆腔器官切除术，术后五年生存率达40.9%。否则仅仅是原发灶姑息切除的话意义不大。
 
另外，考虑到直肠下连肛管及肛门，如何保肛，如何掌握肿瘤下缘正常肠管的切除范围，都是需要比较重视的问题。一个理想的保肛手术具有最小的复发可能及良好的排控便功能。要想满足前者，就需要切除足够的肠管;而欲满足后者，则可以保持提肛肌等与排便有关结构的完整性。相反，不考虑这些，仅保持了肠道的连续并不能保证理想的保肛手术。
 
 
许多人的研究表明肿瘤远端肛管的切除长度是影响复发的重要因素。根据一些学者的研究，指出直肠癌存在着壁内逆向浸润现象。这些研究均采用直肠肠管及其周围组织作大切片的方法。20世纪70年代许多学者的研究指出：直肠癌远端肠管应该切除5㎝，当时已成为保肛手术的原则之一。
 
但近年来的研究表明，虽然存在壁内逆向浸润，但是并不多见，而且多发生在上方淋巴管受阻时，且很少超过3㎝。因此主张远端肠管切除3㎝即可。特殊类型者(低分化腺癌及粘液腺癌等)仍需达5㎝，而较早期的病例可以切除2㎝。这样才能充分切除原发灶，不至于造成术后吻合口的复发。
 
 
国内也有少数学者通过详细的病理学研究指出：对于直肠癌保肛手术，传统的2~3㎝的下切缘是不安全的。如果切除3㎝后不宜行保肛手术，则应行腹会阴联合切除术。尽管目前吻合器、特别是双吻合技术的广泛应用，专家也必须遵循这一原则，否则易造成吻合口的复发，导致保肛手术的失败，更谈不上生存质量。某大医院曾治疗207例术后局部复发病例，其中71例有吻合口复发，分析其原因多为下切端切除不足所致。
 
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