编者按:中国糖尿病住院患者比例逐年增加,且常常分布在非内分泌科室。在这一背景下,建立以内分泌科为核心、多个科室参与的全院血糖管理系统尤为重要,这已经在很多医院得到了大力推行。在2021年举办的“精锐之师,强耀争锋”FOCUS-住院血糖管理病例大赛上,玉林市第一人民医院内分泌科唐超燕医师从住院高血压患者管理现状出发,结合一例具体病例的诊治过程,分享了全院血糖管理的成功经验。

唐超燕 医师

玉林市第一人民医院

住院高血糖患者全院血糖管理的必要性

以玉林市第一人民医院为例,2013年全院住院糖尿病患者4100人次,到2020年达10992人次,患者人数逐年上升;在科室分布方面,内分泌科占比逐年下降,2020年仅占16.18%,非内分泌科占比逐年增加,尤其手术科室,由2013年的13.8%升至2020年的19.1%。调查数据显示,外科手术患者中至少10%～20%合并糖尿病,大约50%的糖尿病患者一生中至少要经历1次手术。

2012年,玉林市第一人民医院内分泌科开始开展血糖管理项目,随着华广瑞特全院血糖管理系统及GM300与GM700Pro的不断升级,2020年开展院外管理,2021年进行院内外血糖一体化管理,并成立以内分泌科为主导的全院血糖管理中心,使住院高血糖患者实现同病、同院、同治。同时,建立血糖数据中心,对每日各科室血糖监测情况一目了然,可实时监控、管理全院各科高低血糖患者,对于全院血糖患者危急值进行预警。

近年来,全院血糖管理持续受到关注,国内外相关指南/共识不断发布或更新。无论2017年《中国住院患者高血糖管理专家共识》[1](以下简称“共识”),还是《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》[2](以下简称“CDS指南”),均推荐对于住院患者血糖管理需根据疾病类型、严重程度等进行分层,遵循个体化原则,血糖管理更为精细化、个体化,在有效控制高血糖的同时,严格控制低血糖的发生。

围术期血糖管理实践,从一例病例谈起

患者女性,55岁,主因“外伤导致右髋部疼痛、功能障碍6小时”入住本院骨关节外科。有2型糖尿病病史1年,目前使用阿卡波糖50 mg tid降糖。

体格检查见生命体征平稳,身高153 cm,体重43 kg,BMI 18.36 kg/m2,腰围74 cm,臀围92 cm。神志清楚,精神可,无脱水貌,黑棘皮征(-)。心肺腹(-)。右下肢外旋畸形,转子间压痛明显。双下肢无水肿,双侧足背动脉搏动正常。

入院诊断为右股骨转子间骨折(Evans Ib)、2型糖尿病,下一步诊治重点是入院择期手术治疗。

全院血糖管理模式助力患者住院血糖管理

患者入住骨关节科后,入院微量血糖检查示18.6 mmol/L,全院血糖管理系统监测发现其血糖水平超过13.9 mmol/L,数据中心对其进行实时监测和管理,同时发出科间会诊提醒。骨关节科医生接到提醒后,邀请内分泌科会诊,患者进入虚拟病房,内分泌科医生对其床边问诊,了解到患者1年前确诊2型糖尿病后,不规律使用降糖药,且喜好甜食,不爱运动,未监测血糖。

完善患者相关检查并进一步确诊

实验室检查

尿常规:pH 6.0,葡萄糖(2+),蛋白(-),酮体(-)。肝肾功能、血脂、电解质:TC 5.76 mmol/L↑,TG 1.86 mmol/L↑,LDL-C 4.14 mmol/L↑,HDL-C 1.01 mmol/L,eGFR 50.6 ml/min/1.73m2。血气分析:pH 7.377,HCO3- 23.2 mmol/L,BE- 1.4 mmol/L。血糖:空腹13.37 mmol/L↑,餐后2小时25 mmol/L↑。HbA1c:11.6%↑。血清果糖胺:595 μmol/L↑。尿微量蛋白/肌酐:10 mg/g。

辅助检查

心电图:窦性心律,正常心电图。腹部和颈部血管超声:未见明显异常。胸片:未见异常。心脏彩超:三尖瓣反流(轻微)。眼底照相:阴性。

入院诊断

右股骨转子间骨折;2 型糖尿病;血脂异常。

病例特点

患者为2型糖尿病,无明显并发症,合并右股骨转子骨折,择期行手术治疗。

个体化制定控糖目标和治疗方案

根据共识[1]提出的不同患者具体血糖控制目标,结合该患者特点及其需行择期手术,血糖控制目标分层为一般,即空腹或餐前血糖6.1～7.8 mmol/L、餐后2h或随机血糖7.8～10.0 mmol/L。

共识[1]指出,对于大多数非内分泌科住院高血糖患者,胰岛素是控制血糖的首选治疗方法;对于非急危重症患者,可考虑皮下胰岛素注射;正常进食者,推荐基础-餐时胰岛素治疗方案,有条件的也可考虑胰岛素泵治疗。在CDS指南[2]中,对于血糖持续≥10.0 mmol/L的住院糖尿病患者可以启用胰岛素治疗,且作为A级推荐提出。

对于行择期手术的高血糖患者,需根据病情合理使用胰岛素。在胰岛素制剂的选择中,共识[1]指出速效胰岛素类似物联合长效胰岛素类似物进行基础-餐时胰岛素治疗或者速效胰岛素类似物用于胰岛素泵治疗能够带来更好的血糖控制,降低低血糖的发生风险,血糖达标时间更短,有助于缩短手术前准备时间和住院时间。速效胰岛素类似物可以餐前即刻或餐后立即注射的灵活特点也使其能够更好地满足进食不规律的住院患者的治疗需求。而且,速效胰岛素类似物堵管的发生风险较低,更适合于胰岛素泵治疗。

以速效胰岛素类似物门冬胰岛素为例,一项为期16周的多中心、开放标签、随机、平行研究[3]发现,与短效人胰岛素及赖脯胰岛素相比,门冬胰岛素具有更好的血糖谱(图1)。一项meta分析[4]纳入40项研究共计1087例新诊断患者(使用胰岛素泵者476例)和2395例已治疗患者(使用胰岛素泵者1588例),比较门冬胰岛素与常规人胰岛素治疗中国糖尿病患者的疗效及安全性。结果发现,与人胰岛素相比,门冬胰岛素显著降低空腹血糖,血糖达标时间更短,显著降低餐后2h血糖,且低血糖更少,每日胰岛素总剂量更少。另一项研究[5]发现,慢性阻塞性肺部疾病急性加重期合并2型糖尿病患者住院期间使用门冬胰岛素用于胰岛素泵治疗,能够更好地控制空腹及三餐后血糖。一项随机、开放、交叉临床研究[6]显示,门冬胰岛素用于胰岛素泵治疗,更少发生不能解释的高血糖和/或堵管。

图1.与短效人胰岛素及赖脯胰岛素相比,门冬胰岛素具有更佳的血糖谱

围术期应用胰岛素泵控制血糖具有诸多优势。《中国胰岛素泵治疗指南(2021年版)》[7]指出,胰岛素泵能够有效、安全控糖,可缩短术前血糖达标时间,提高手术成功率,促进术后伤口愈合,降低术后并发症风险,且具有经济成本效益。

基于上述循证医学证据,为该患者制定院内降糖方案,采用胰岛素泵治疗,选用的胰岛素为门冬胰岛素注射液。

住院治疗效果及出院后随访

经过内分泌科会诊建立虚拟病房以及方案确定,由专科护士为该患者安装胰岛素泵,并按医嘱设定。当然,围术期血糖管理需要多学科团队保驾护航,包括内分泌科及非内分泌科医生、糖尿病教育护士及责任护士、营养师、麻醉师等,多科合作对患者全程闭环管理与无缝衔接。

患者带泵治疗的胰岛素起始剂量为基础率12 U+大剂量4-4-4 U,之后逐渐增加胰岛素剂量,带泵第3天剂量增至基础率20 U+大剂量7-7-7 U;带泵第4天血糖达标,凌晨3点血糖在8.2 mmol/L,清晨空腹血糖7.6 mmol/L,遂行手术治疗,术后当天晚餐前后及夜间血糖也均控制在目标范围内(图2)。

图2. 使用胰岛素泵治疗后的血糖变化情况

术后,内分泌科再次进行会诊,根据患者术后血糖情况为其调整治疗方案,责任护士根据医嘱设定胰岛素泵,待管床医生评估血糖达标后根据术后情况让患者办理出院,管床护士联系责任护士撤泵,收回胰岛素泵。术后3天,患者血糖控制逐渐改善(表1)。

表1. 患者术后血糖变化情况

经过胰岛素泵强化治疗,患者目前血糖控制平稳,下一步治疗方案该如何调整?根据2018年《2型糖尿病起始胰岛素后方案转换的临床指导建议》[8],短期强化持续皮下胰岛素输注后的转换治疗有多种方案可选择,包括预混胰岛素、基础胰岛素、继续强化方案以及使用口服药。为了更加精准地治疗该患者,对其进行了馒头餐C肽胰岛素释放试验(表2),从中可见患者胰岛储备功能不足,结合其BMI,入院时HbA1c较高,故出院降糖方案制定为德谷胰岛素注射液(睡前)10 IU+门冬胰岛素注射液(三餐前)6 IU,同时专科护士出院随访用药教育。患者也加入了医院的MMC接受长期随访和并发症评估,联合华广瑞特全院血糖管理系统和GM700SB血糖仪进行居家血糖管理,从而实现院内-院内外一体化血糖管理。出院1周和2周随访发现,患者血糖均控制良好。出院1个月随访发现,血糖均控制在理想范围(图3)。

表2. 馒头餐C肽胰岛素释放试验

图3. 出院1个月随访血糖控制情况

总结

这是一例典型的围术期全院血糖管理的成功案例,涉及入院时的高血糖管理、围术期的平稳控糖以及出院后的院外血糖监控。当前,住院高血糖患者越来越多,其危害不容忽视。而全院多学科血糖管理模式及门冬胰岛素/胰岛素泵能够助力围术期血糖精准管理,MMC、华广瑞特全院血糖管理系统及GM700则可延伸院内-院外一体化血糖管理,使血糖管理更加游刃有余。

参考文献:

1. 中国医师协会内分泌代谢科医师分会, 等. 中华内分泌代谢杂志. 2017; 33(1): 1-10.

2. 中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2021; 13(4): 315-409.

3. Bode B, et al. Diabetes Care. 2002; 25(3): 439-444.

4. 田勍, 等. 中国糖尿病杂志. 2017; 25(5): 385-396.

5. 赵艳荣, 等. 中国糖尿病杂志. 2010; 18(11): 812-814.

6. van Bon AC, et al. Diabetes Technol Ther. 2011; 13(6): 607-614.

7. 中华医学会内分泌学分会, 等. 中华内分泌代谢杂志. 2021; 37(8): 679-701.

8. 朱大龙. 中华糖尿病杂志. 2018; 10(2): 97-102.

文章来源:《国际糖尿病》微信公众号