心率管理是心衰治疗的重要手段。伊伐布雷定是首个选择性、特异性窦房结If通道阻滞剂，通过减慢心率改善心衰患者预后得到SHIFT研究^[1]的验证。在真实世界临床实践中，伊伐布雷定对中国慢性心衰患者的疗效和安全性如何尚缺乏大样本的数据，基于此，一项大规模、前瞻性、观察性研究，慢性心衰患者应用伊伐布雷定的药品上市后有效性与安全性重点监测研究（POSITIVE研究），在全国72家研究中心开展。经过研究者的共同努力，该研究已圆满完成。2021年5月27日下午，在第15届东方心脏病学会议期间，POSITIVE研究结果通过云上东方发布。

复旦大学附属中山医院的葛均波院士作为POSITIVE的主要研究者公布了研究结果：在标准临床治疗背景下，联合伊伐布雷定可有效降低我国慢性心衰患者的心率，改善患者症状、心功能和生活质量，并且安全性和耐受性良好。这项中国人群大规模的真实世界研究，对我国心衰患者的治疗方案有指导价值，对于亚洲其他国家也有借鉴意义。

随后，周京敏教授对研究结果进行了详细的解读。POSITIVE研究入选符合伊伐布雷定适应症的慢性心衰患者，性别不限，年龄≥18岁。入组后接受伊伐布雷定治疗，在1个月和6个月进行随访，记录治疗方案，收集临床特征和安全性资料，评价两次随访时患者较基线的心率变化，临床症状、心功能以及生活质量的变化和不良事件的发生率。

自2017年3月至2020年7月，研究共纳入1003例心衰患者，其中233例入组时为门诊患者，770例入组时为住院患者。患者平均年龄54.4岁，男性占77.1%，心衰病因主要为扩张型心肌病(46.9%)和冠心病(37.0%)，平均心率为89次/分，LVEF平均值为30.9%。

研究结果显示：

1个月和6个月总体心率相对基线变化均值分别为-12.9(95%CI -13.8, -11.9) 次/分和-16.1(95% CI -17.4, -14.9)次/分，总体及门诊、住院亚组各访视心率相对基线变化结果均具有统计学意义(p＜0.001)。

1个月和6个月时，患者NYHA心功能分级相比于基线均有显著改善（p＜0.001），各亚组改善情况与总体相似。

1个月和6个月时，患者KCCQ临床症状得分（CSS）和总得分（OSS）较基线均显著提高，差异均有统计学意义（p＜0.001）。

其他疗效分析看到各访视NT-pro-BNP、BNP较基线降低，左心室射血分数（LVEF）较基线升高，且均有统计学意义。

55例（5.5%）患者发生了73例次与研究药物相关的治疗后出现的不良事件，发生频率最高的是窦性心动过缓和闪光幻觉，与伊伐布雷定药物说明书记载的不良反应类型一致。

研究结果表明：在中国真实世界临床实践中，无论出院前或是门诊添加伊伐布雷定治疗，联伊伐布雷定可显著降低中国慢性心衰患者心率，显著改善中国慢性心衰患者的生活质量、症状及心功能，且安全性和耐受性良好。

结合POSITIVE研究结果和中国专家经验，心衰大咖同台，聚焦心率管理，对优化心衰治疗方案进行了深入探讨。

金玮教授首先对去年发布的《伊伐布雷定临床应用中国专家共识》^[2]进行了提纲挈领的介绍，伊伐布雷定自2015年在中国上市以来，中国专家在临床实践中积累了不少使用经验，共识结合循证证据和专家经验对伊伐布雷定在心衰管理中的使用时机提出了专家意见：慢性HFrEF起始应用“金三角”药物时，如患者静息心率明显增快而患者情况又不允许递增β受体阻滞剂的剂量，此时β受体阻滞剂的剂量可以视为当时状态下的最大耐受剂量。对于心衰易损期的患者，β受体阻滞剂剂量不能过快上调，联合使用伊伐布雷定可以使患者尽快达到心率管理的目标，也有助于患者尽早进入代偿和稳定状态。对于某些禁忌或不能耐受β受体阻滞剂的心衰患者，改用或联用伊伐布雷定可以控制心率、改善症状。

谈到POSITIVE研究对临床工作的启示，作为参与研究者之一，张庆教授认为：POSITIVE研究结果给中国心衰患者的治疗方案提供了非常有意义的指导价值，尤其是对于易损期心衰患者，其心率管理往往困难重重，POSITIVE研究中包含770名基线为住院患者，该亚组提供了充分的伊伐布雷定在出院前起始使用可以改善心衰患者心率、症状、心功能和生活质量的证据，早期联合伊伐布雷定治疗可帮助实现心率达标，减少心血管风险、改善患者预后。

结合真实世界研究对临床工作的意义，郑昭芬教授对POSITIVE研究的意义进行了阐述，指出POSITIVE研究作为真实世界大样本研究从另一个维度回答了有效性和安全性问题，丰富了中国人群证据。他指出未来我们应该构建一个研究型的数据体系，并通过一系列的方法，转化为有意义的研究成果。

结合目前心衰治疗的现状，冯力教授对伊伐布雷定的临床应用进行了展望。伊伐布雷定独特机制减慢心率而不影响血压、可改善心功能，这可以给心衰治疗药物ACEI/ARB/ARNI等的剂量上调留出更多空间。此外伊伐布雷定可以帮助优化易损期的心率管理，也可以给COPD等应用β受体阻滞剂可能存在限制的心衰患者提供新的治疗手段。

减慢心率可改善心衰患者的症状和预后，及早控制心率以减少心衰易损期风险也越来越被临床关注。POSITIVE研究为伊伐布雷定在中国心衰患者中的应用提供了循证医学证据。期待新的证据可以指导临床更加优化和规范心衰治疗方案，让更多心衰患者获益。

参考文献

1.Swedberg K,et,al. Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):875-85. 

2.中国医师学会心力衰竭专业委员会,等. 中华心力衰竭和心肌病杂志.2020;4(2): 84-91.