干货分享！当不同肿瘤遭遇骨转移，临床医生应该如何应对？
时间：2023-07-03 11:03:12 热度：37.1℃ 作者：网络
侵袭性是恶性肿瘤区别其他良性疾病最显著的特点，随着肿瘤病程的进展许多患者常常会面临不同程度上的转移。 按照转移方式分类，可以有血行转移、淋巴转移和种植性转移，按照转移位置分类，会发生脑转移、骨转移和远处脏器的转移。其中，骨转移作为发生于多种实体瘤和血液肿瘤中的常见转移形式，在给患者造成巨大痛苦的同时更是严重降低了生活质量和生存期，并且与不良预后息息相关。 本文将从发生机制、常见好发部位以及治疗手段等方面对骨转移进行介绍，希望可以在正确认识骨转移的基础上更好地加以应对。 骨转移的发生机制？怎样分类？ 骨转移主要是原发于骨组织以外的肿瘤，通过血行转移的主要形式，使循环中的微小瘤栓在骨组织中定植、生长，造成溶骨性破坏或骨质重塑，诱发疼痛、病理性骨折和高钙血症的晚期肿瘤并发症。 目前的研究表明，NG2+骨髓间充质前体/干细胞可以通过与肿瘤细胞直接接触的形式，调控骨组织中的稳态微环境，使骨髓血管周围播散的肿瘤细胞脱离休眠状态，从而打破正常情况下骨组织中成骨与溶骨的平衡，启动多种实体瘤中的骨转移。这种机制不仅在多种肿瘤的骨转移中存在，而且其高表达也与骨转移的不良表型有关。 按病变特征分类，骨转移可以分为溶骨型、成骨型和混合型，其中以溶骨型为主。 骨转移好发于哪些疾病？具体部位有哪些？ 前列腺癌：骨转移发生率最高，在50%-80%，患者年龄多在60岁以上，其中九成为成骨性改变，好发转移部位为骨盆、腰椎、胸椎、颈椎、肋骨和胸骨，X线上可见地图状多发融合病灶； 乳腺癌：骨转移率在33%-73%，患者年龄较轻，好发于肋骨、胸椎，病灶多为起源于骨髓腔的溶骨破坏；甲状腺癌：转移率在50%，临床症状常不明显，好发于颅骨、肋骨、脊柱、骨盆和肱骨、股骨近端，病灶为多囊状溶骨破坏； 肺癌：发生率10%-15%，且逐年递增，患者年龄多在50岁以上，女性多发，好发于肋骨、脊柱、骨盆、颅骨和躯干骨近端，转移类型以溶骨性为主；膀胱癌、肾癌和宫颈癌：发生率在20%左右，多见于骨盆、脊柱和股骨近端，骨质破坏严重，常伴随剧烈骨痛； 胃癌、肝癌、结直肠癌：消化道肿瘤一般骨转移发生率较低，一般在10%以内。 骨转移临床表现主要表现为疼痛，来源于反复发生的溶骨与成骨破坏，疼痛位置与转移的部位有关，程度也可轻可重，但并不是所有患者均可发生疼痛；病理性骨折多发生于溶骨型转移的肿瘤晚期，高钙血症&ALP升高表现为疲劳、恶心、口干、嗜睡和意识障碍等。 临床上主要以影像学检查为主，首选骨ECT作为初筛手段用于常规复查，对于ECT显示异常的患者，还要在此基础上增加X线、CT、核磁和PET-CT检查。 其中，X线是最基础的检查手段，它对骨转移的特异性很高，但对于早期的微小病灶敏感性不足，CT则在这方面很好地弥补了X线的缺陷；而对于需要明确骨转移瘤与周围软组织和血管关系以及骨髓浸润情况时，MRI 则成为了首选；PET-CT费用高昂，但对于确诊肿瘤的全身转移情况、明确肿瘤的代谢情况大有裨益。 骨转移治疗手段有哪些？ 针对骨转移的临床表现，对于骨转移的治疗应当遵循缓解症状、治疗原发肿瘤和避免严重远期并发症的原则。具体包括药物治疗、放疗、外科手术治疗以及介入治疗。 镇痛治疗应按照疼痛等级的不同，NSAID药物仅适用于轻度骨痛，口服，一次1粒，每日2次，如：布洛芬、对乙酰氨基酚、洛索洛芬钠等；阿片类镇痛剂用于中重度骨痛的维持治疗，遵医嘱用药成瘾性不明显，如：盐酸羟考酮缓释片（奥施康定，初始剂量5mg，q12h）、硫酸吗啡缓释片（美施康定，初始剂量10-20mg，q12h）、芬太尼等。 骨改良药物代表药物为唑来膦酸和地舒单抗。唑来膦酸属于第三代双磷酸盐类药物，可以从破骨细胞的活性、成熟、功能和聚集方面加以抑制，并增加骨密度，降低骨质破坏后高钙血症的发生率，静脉给药，一般3-6个月给药一次，用来对抗溶骨性破坏和骨痛。 地舒单抗是目前国内唯一获批用于治疗骨转移的RANKL抑制剂，单次给药120mg，推荐每4周给药一次，经上臂、大腿上部或腹部皮下注射，同时给予钙和维生素D预防低钙血症，且不可与双磷酸盐类同时应用。 另外，化疗药物的应用在治疗原发肿瘤的同时也可以有效抑制骨转移瘤的进展，因此全身化疗对于缓解骨转移瘤造成的症状以及避免严重不良事件的发生也具有一定的作用。 姑息性治疗的有效手段适用于病理性骨折和脊髓压迫症状的预防和治疗，对于化疗和骨改良药物不敏感的顽固性骨痛也有效果。治疗上，可以选择外照射和放射性核素内照射两种形式。其中内照射会诱发严重的骨髓抑制，应当谨慎选择。 而外科手术治疗适用于已经发生病理性骨折和局部压迫症状严重、功能首先明显的骨转移患者，具体可参照骨转移瘤的大小、关节承重情况、患者的一半情况和对手术的耐受能力，选取内固定、骨水泥填充、假体置换或骨转移瘤的根治性切除。 介入治疗具体分为消融治疗、骨成形术和放射性粒子植入，在定位准确的情况下可以实现对转移瘤的精准打击。 结语 总之，现有的治疗手段对骨转移只能达到缓解症状、保留功能的作用，想要做到延长生存期和生活质量，就需要对其保持足够的了解和认识。具体治疗时，更是需要多种治疗手段协同配合才能发挥最大的效用。随着骨转移瘤机制和药物研发的不断进展，骨转移所带来的痛苦也必将会实现有效缓解。 参考文献： 1. Bone Metastasis Initiation Is Coupled with Bone Remodeling through Osteogenic Differentiation of NG2+ Cells.Cancer Discovery. 2023 Feb 6;13(2):474-495.doi:10.1158/2159-8290.CD-22-0220. 2. 地舒单抗药品说明书 3. 乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识（2022版）
