前言：我们现在都知道查出肺结节可以随访，等有一定风险了再干预处理，多不是一发现就积极手术。但随访的目的就是为了评估病灶开始有出现危险的时机，从而在其发展壮大、危害身体之前进行合适的干预。如果坐等它进展变大、转移、失控，那还有何随访的必要呢？直接躺平不复查就算了！近日有位结友从河北专程赶来杭州，她的情况较为复杂，想听听我的建议，不过我觉得有危险了还想随访必是不对的。

病史信息：

为了尽可能简明扼要的说清楚相关情况，结友事前做了功课，列出了她的肺结节从发现、随访到进展变化的过程。我们发现其时间跨度长达14年，总体可分为三个阶段：第一阶段前5年基本没有明显变化；第二阶段：随后3年开始进展，原来以为的主病灶从0.8长到1.7厘米；第三阶段：后5年左上病灶持续进展，左下实性病灶也长到1.5厘米（没有交待该实性病灶之前情况）。按理说，病灶从2014年之后开始进展了，若期间出现实性成分也就可以考虑干预处理了呀，继续等它长到2.4厘米，目前仍未处理，到底为何？

影像展示与分析：

左上肺尖后段磨玻璃结节，轮廓略糊，但是是磨玻璃成分的，而且有血管征和胸膜间隙征，考虑肿瘤范畴的，不过目前密度低，风险暂时不大。

左上叶尖后段淡磨玻璃结节，轮廓清，表面不平，考虑是肿瘤范畴的，不典型增生可能性较大；右侧有多处淡而小的磨玻璃结节，也是肿瘤范畴的，或者有的肺泡上皮增生，近期风险低。

右上叶前段异质性磨玻璃结节，少许偏实性成分，整体轮廓较清，考虑不典型增生或微浸润性腺癌可能性大；另有淡磨风险较低，也是肿瘤范畴的。

左上叶混合磨玻璃结节，有实性成分，有小血管征，也有磨玻璃成分，整体轮廓较清，胸膜牵拉不明显。考虑微浸润性腺癌可能性大，不能完全除外浸润性腺癌。有一定风险。

左上叶混合磨玻璃结节，是非常典型的恶性影像表现，分叶征、细毛刺征、血管征、空泡征以及瘤肺边界清，病灶有膨胀性，灶内血管有异常增粗以血管旁边有实性成分出现。考虑浸润性腺癌，贴壁为主，含部分腺泡型可能性大。有较大风险，该干预处理。

上图与前面病灶为同一处，显示了其内实性成分。

左下叶磨玻璃结节，轮廓与边界清，考虑不典型增生可能性大。近期风险低。

左上叶磨玻璃结节，有血管征，表面不平。考虑微浸润性腺癌可能大，风险一般。

右肺淡磨玻璃结节，轮廓与边界清，位置不好，肺泡上皮增生或不典型增生，近期风险低；左肺有更淡的磨玻璃结节，没什么风险。

右中叶磨玻璃结节，按密度考虑不典型增生或原位癌可能性大。

右下叶磨玻璃结节伴血管征，血管有异常增粗，中间有偏低密度。考虑是原位癌或微浸润性腺癌可能性大，有一定风险。

右中叶异质性磨玻璃结节，有小棘突征以及小血管进入，整体轮廓较清。风险较低。

左下叶实性结节，有明显胸膜牵拉以及毛刺征，病灶表面不平，考虑浸润性腺癌，风险很大，该积极干预处理。

临床考虑：

1、两肺多发病灶，基本上都是肿瘤范畴的，但风险最大的是左下叶实性的闰灶（以下称主病灶A），它是有很大风险，不能随访了的，必得处理干预；其次是左上叶最大的混合磨玻璃结节（以下称病灶B），它不容易有转移，但随访明显进展，实性成分出现，血管异常增粗进入，有潜在较大危险，也必得处理干预；第三危险的是左上叶另一混合磨玻璃结节，虽小但密度较高（以下称病灶C）；右侧最具风险的是下叶的伴血管异常增粗的磨玻璃结节，但它与左侧的前三者比，风险不算大，近期危险性不高；

2、在心肺功能与全身情况允许时，有风险的病灶首选的治疗方式是外科手术切除。当不能耐受外科手术时，指南推荐的是立体定向放疗，临床中应用较多的也包括消融，但长期预后的数据支撑不够，所以没有写入国内指南；

3、此例的个人倾向意见是：入院完善相关检查，全面评估身体机能情况，若考虑能耐受胸腔镜下手术，建议左上叶切除加下叶楔形切除并淋巴结清扫。这样做的好处是解决了左侧目前有危险性的病灶，肺功能的损失也在可接受的范围内。右侧的病灶以后如果随访进展，边缘部位的仍可考虑楔形切除，更小的长到有风险还需要更长时间，以后再可消融或SBRT，这样总体病情控制较好；若不能耐受外科手术，则可选择A病灶穿刺明确后SBRT解决A病灶与B病灶，C病灶视放疗科意见再决定是否也可照射。当然也可以考虑消融治疗或粒子植入治疗来控制病情。右侧的仍先随访，以后的处理参照前面说的意见；

4、结友有个特殊情况：她进行过双侧甲状腺癌手术，损伤双侧喉返神经，经过环甲膜穿刺以及造口才保住性命，目前声带功能有部分恢复，但讲话时费力感，且其他医院就诊后胸外科医生认为全麻时风险过大，不愿意为其进行手术。她自己也担心，所以对全麻手术比较抗拒。这种情况我个人经验也不足，我的建议是要包括五官科、麻醉科、胸外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、介入治疗科等多学科讨论评估后再决定能否手术以及若不手术该如何治疗，但肯定得处理干预，不能再随访了。

感悟：

病情复查也不是就只能躺平，当鸵鸟，而是要联合多学科综合评估考虑，当肺结节随访中已经有了明显的危险，是不宜一味再随访的，等病情发展到出现转移后，处理起来更是棘手。治疗方案的选择仍是权衡利弊考虑，在对机体影响能更小、效果能更好之间如何取得平衡是关键。