问诊分析:肺多发结节,主病灶密度淡,我又为何仍建议手术?

时间:2023-06-15 11:57:58   热度:37.1℃   作者:网络

前言:肺结节是否处理最主要看风险,风险最主要看密度,纯的磨玻璃就没有大的危险,能随访。尤其在多发病灶中,手术的干预更要相对保守些。但今天分享的这位结友不单是多发结节,主病灶仍是纯磨玻璃密度,而且也不大,但我却又建议其将主病灶切了。这到底是为什么呢?

病史信息:

基本信息: 

女性, 61岁。

主诉:

发现肺结节1年。

现病史:

2022年2月体检发现左肺上叶发现磨玻璃片影,无任何不适。电子影像资料已传到叶主任邮箱。现为进一步咨询来诊。

希望获得的帮助:

咨询肺结节。

影像展示与分析:

先看主病灶影像:

非薄层显示左上叶磨玻璃结节,表面不平,邻近有血管走行,血管与病灶的细毛刺关系密切。

薄层显示:病灶出现,磨玻璃密度,但较淡,边上有如桔色箭头所示血管贴着走;黄色箭头示中间有小空泡征样;红色箭头示整体病灶轮廓较清,瘤肺边界清楚。

上图示邻近血管无异常增粗,走行似乎没有受到明显影响。病灶轮廓清。

表面有浅分叶征如砖色箭头所示;轮廓清,中间小空泡征。

密度甚淡,有的边不太清楚。

靠病灶下侧点有也有血管贴边走行,病灶膨胀性不明显,但轮廓与边界清。

上图显得表面分叶,灶内有小血管穿行的样子。

此图显示了病灶内部有血管走行,表面有细毛刺征,纵隔侧胸膜有轻微牵拉,表面不平,内部有小空泡征。

病灶密度不太均匀,虽纯磨,但有的地方有点状密度偏高。

显示血管穿行。

再看其他结节:

右上叶胸膜下微小实性结节,密度过高,考虑良性可能性大。

右肺尖微小磨玻璃结节,甚淡,显模糊,没有风险。

右上叶胸膜下实性结节,密度过高,良性可能性大。

右肺淡的磨玻璃结节,轮廓较清,密度低,考虑肿瘤范畴的,以肺泡上皮增生可能性大,但可能会缓慢进展,表面是不平的。

左下叶实性微小结节,像是钙化点,胸膜略有牵拉。

影像印象与决策:

左上主病灶磨玻璃密度,有点状偏高密度,边缘有细毛刺,表面不平有浅分叶,灶内有血管穿行,邻近有血管贴边,中间有小空泡征,整体轮廓与边界均清,病灶密度略不均,这基本上考虑是恶性范畴的,不典型增生或微浸润性腺癌可能性大。原位癌一般密度要再高一点更符合。其余病灶密度高的、微小的考虑良性可能性大;磨玻璃密度的也是肿瘤范畴,但密度都还很低,风险是极小的,能安全随访。主病灶从密度与形态看,目前风险是不高的,但它的位置不太好,离肺门部较近,一是有血管穿行与毛刺,也有点状密度偏高成分,可能会在不久的将来进展仍得干预;二是鉴于它与肺门部的距离近,如果进展后两者之间距离更短时,楔形切除不能保证切缘,可能会切除的范围增加,甚至要肺段切除或肺叶切除,那样是不划算的。

我的回复:

两肺有多发结节,其中桔色圈起来的是主病灶,位于左肺上叶,靠近心缘侧,离肺表面较近,但离肺门部也不远,密度仍是纯磨玻璃,但它有微小血管进入与穿行,考虑不典型增生或微浸润性腺癌均有可能,本来从密度来看,风险是低的,但因为它的位置比较尴尬,如果病灶进展后不一定能楔形切除,而目前定位后大概率能楔形切除掉,切除即治愈。所以我倾向早点切了,不是因为病灶有转移扩散风险,而是因为位置不太好,早切能少切点肺组织;绿色圈起来的密度高、胸膜下,微小,考虑良性结节,比如增生结节或胶原结节等,没有什么风险,能年度随访的;黄色圈起来的密度淡,范围小,但也是磨玻璃的,考虑肺泡上皮增生可能性大,目前风险不大,但以后可能会进展,若发展到原位癌或微浸润性腺癌程度,届时再考虑干预事宜。以上意见供参考!

感悟:

肺结节临床的诊疗,性质的判断只是一个方面,但许多情况下并不是最重要的方面,因为很大比例的肺结节性质容易判断。其实更关键的是如何决策手术干预的时机,以及手术与消融等其他措施的选择。另外就是手术时如果决策考虑手术方式、切除范围。在多发结节中更是这样。而临床诊疗中的关键是多因素综合考虑评估,权衡利弊,不是说大小到多少、CT值到多少就是干预与否的分界线;也不是说发现结节考虑恶性范畴就一定要尽早干预,权衡考虑,怎样对患者最有利才是医生临床决策的终极目标。

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