问诊分析(2023.6.10):这样的肺实性结节,即便PET-CT提示未见代谢增高,仍极力建议切除!

时间:2023-06-13 11:49:29   热度:37.1℃   作者:网络

前言:在临床上,如果肺结节如果良恶性难定,很多医生会推荐患者查PET-CT,从而根据是否有葡萄糖摄取增高,也就是代谢是否活跃来判定病灶是否为恶性。当然在磨玻璃结节当中,这个价值不大。指南的说法是这样的:

其中PET-CT的指征中有一条就是:孤立性肺结节的诊断与鉴别诊断,主要是大于或等于8毫米的结节,或者部分实性结节持续存在而实性成分大于6毫米。但事实上临床上假阴性或假阳性的情况仍是比较常见的。近日有位结友问诊,我是建议他尽早手术切除的。后续他也做了PET-CT,提示未见代谢增高,但我仍极力建议他手术。

病史信息

基本信息: 

男 44岁。

病历概要:

2023年3月初看过某教授门诊,医生给开了莫西沙星吃。但没有按教授吩咐吃药一个月后去做CT。而是自己找医生吃了快两个月的西药,同时去做了个CAC的检查。请你看看四个报告内容,看是什么情况,这个情况是否危险。请给我治疗指引,是要手术还是观察,是不是有危险。叶主任,我现在很焦虑。我是一家之主,要养家糊口,我这个情况,现在很让我和家人担心这个情况。我看到叶主任的专业和责任心,请叶主任帮帮我:我这个情况危险与否?要手术吗?手术后能康复吗?会不会又有发展。

影像展示与分析:

先看2023年2月份的影像:

左上叶胸膜下实性结节,有多支明显血管进入,胸膜也有牵拉,但表面较为光滑。

冠状位见病灶边缘较为平整,毛刺不明显,似乎有点晕的感觉。但见明显血管进入。与胸膜间隙不清,胸膜有牵拉。病灶整体的密度较均匀,基本上是实性的。

纵隔窗上见内部的密度略低,但没到坏死液性的密度。可见明显胸膜影响牵拉。

上图层面则见病灶表面不平,有膨胀感,也见到局部毛刺;与胸壁之间此层面有间隙存在,说明不像炎性,炎性容易是糊墙征的。

回头看2020年时的影像:

当时此处也有病灶,但较这次明显当时小得多,也淡一些,但当时整体轮廓也较清,也见微小血管进入,也是符合恶性影像表现的。

连续层面观察:

病灶出现,较为淡,也显得散。

此层已经发现整体轮廓较清,有胸膜牵拉,也有血管进入,感觉密度不太均匀。

病灶基本实性,轮廓清,有胸膜牵拉以及血管征。

有膨胀感,有胸膜牵拉,有多支血管进入。

边缘在此层显得不太有膨胀性。

血管征明显,表面有浅分叶,边上略糊,有毛刺征。

毛刺或棘突征,血管进入。

边缘部分又较散在。

局部放大看,感觉有明显的膨胀性、血管征、胸膜牵拉,极不舒服。

后续PET检查结果:

PET报告示相应部位未见异常浓聚,但仍是考虑周围型肺癌。其实回头看这PET做的好像没提供什么价值,给出的建议仍是依CT表现的因素的。

上面是相应图片信息。

我的意见:

左上叶这个病灶实性,有毛刺与胸膜牵拉,虽然中间显得密度略低,但不是典型的坏死密度。总体上是实性密度,边缘有部分地方显得有晕,内部的密度相对还是比较均匀,我的感觉肉芽肿虽有可能,但恶性可能性显然更大些。鉴于收缩力较弱,边缘较为平整,粘液腺癌的可能性相对较大。况且较2020年时是有明显增大变实进展的,我们不能赌它良性。加上位置在边上,胸腔镜下单孔先楔形切除后送术中快速切片,若真良性的,也创伤小,恢复快,并去除了病灶。若事实上就是恶性的,那这种病灶不能等,要耽误病情的。所以我的想法是尽快手术为宜。意见供参考!先单孔胸腔镜下楔形切除,送快切片,如果运气好到真的良性的,当然切了就好了;如果术中报恶性,最好是病理科能定有没有高危亚型,如果没有高危亚型,个人想法是纵隔淋巴结采样下,阴性就不一定要切肺叶,因为位置这么好,如果事实上没有转移,是早期,切肺叶比较可惜。如果有高危亚型,则也可考虑肺叶切除加淋巴结清扫。意见供参考!

感悟:

肺结节良性或恶性最主要是依据影像学来判断,影像学上考虑的良恶性直接决定了要不要活检明确或切除明确,抑或只需先随访观察。但如此例已经随访过,并对比明显进展的,即使恶性的特征不是在典型,但只要有部分是恶性特点的,就需提高警惕。PET是否有摄取增高的结果只能供参考,我们仍要从风险角度来考虑。我们反复讲,任何的选择都是权衡利弊。肺结节手术与否如此,人生的每一步又何尝不是如此。权衡不同的取舍,选择有利于自己的方案或对象,才能有更美好的未来!

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