在急诊接诊的消化道出血患者中，门静脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂出血的死亡风险率极高，但是目前出血的诊疗还不够规范。故此，中华医学会急诊分会、中国医师协会介入医师分会、中华医学会放射学分会介入学组、中国研究型医院学会出血专业委员会、中国出血中心联盟组织国内相关领域专家，基于循证医学原则，于半年前制定发布了《门静脉高压出血急救流程专家共识（2022）》（以下简称“2022共识”）。近期，“消化界”就《门静脉高压出血急救流程专家共识（2022）》中的相关问题对南昌大学第二附属医院急诊科主任吴利东教授进行了访谈。

Q1《门静脉高压出血急救流程专家共识（2022）》已发布半年有余，引起了业内广泛讨论，请您简单介绍一下共识制定的背景和意义。

吴利东教授：

在急诊接诊的消化道出血患者中，门静脉高压（PHT） 所致食管胃底静脉曲张破裂出血的死亡风险率最高，但目前临床上的出血诊疗并不规范；这是中华医学会急诊分会、中国医师协会介入医师分会、中华医学会放射学分会介入学组等相关领域专家，制定《门静脉高压出血急救流程专家共识（2022）》的主要原因之一。制定该共识，旨在寻找既能有效止血又能有效降低门静脉系统压力的治疗方法，优化急救流程，提高救治成功率。我们认为共识能让临床更高效，更具实践性。

Q2 2022共识秉承了急诊「降阶梯思维」理念，优化了既往急性上消化道出血急救流程共识推荐的流程，提倡“2次评估，2次治疗“。请您谈谈精简的”2次评估“包含的具体评估内容和时机选择。

吴利东教授：

在急救中，评估是很重要的步骤。2022共识提倡的“2次评估”具体是指这样的两步处理：

第一步是急诊评估，具体评估患者生命状态：心电图、血压、血氧饱和度等持续监测可以帮助判断患者的循环状态；门静脉高压出血患者的初步治疗包括临床评估、血流动力学和心肺功能稳定。最重要的是要确定有无肝硬化和其他疾病的迹象，如有无肾脏疾病；既往用药史，如有无口服抗凝药物、抗血小板治疗及非甾体抗炎药物；既往有无外伤或者腹部或血管手术史（如腹主动脉修复术）等。须根据临床严重程度、进展速度和医院重症监护水平监测生命体征。这一步的是为后面紧接着的”液体复苏“和初始治疗治疗做准备，这是预防后面大出血的重要步骤。

第二步是在紧急评估、液体复苏和初始经验治疗开始后，或初次评估出血患者病情较轻、生命体征稳定时，开始进行二次评估——全面评估。二次评估的内容主要包括：病史、全面查体、实验室检查和影像学检查等。其中，影像学检查是无创评估临床显著性门静脉高压（CSPH）和显示门-体侧支循环的重要方法，它在诊断门静脉高压、评估其严重程度和出血风险方面具有重要的价值，帮助制定治疗方案、判断预后。通过此次评估，对患者病情严重程度、可能的疾病诊断、有无活动性出血及出血预后做出判断，并组织消化内科、肝病内科、感染科、放射介入科、外科、影像学科、检验科等多学科讨论。

Q3 请您深入谈谈急诊评估后的液体复苏和初始治疗这一流程中，哪些是临床需注意的要点？

吴利东教授：

液体复苏在急救中发挥着重要作用。液体复苏有这些指征：1）心率>100 次/min；2）收缩压<90 mmHg（或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降>30 mmHg）；3）四肢湿冷；4）出现发作性晕厥或其他休克的表现；5）持续的呕血或便血。

复苏液体包括生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品。无论是否可以立即得到血液制品或胶体液，通常主张先输入晶体液，但若发现患者收缩压<90 mmHg（或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降>30 mmHg），床旁血红蛋白（Hb）<70 g/L，红细胞压积<25%；心率>120 次/min，则需考虑直接输血。

此外，在液体复苏和初始治疗时要注意这些情况：

1）最早反映失血的临床症状是尿量和心率的变化，尿量明显减少和心率的急剧上升，血压即使稳定，也要考虑血容量发生改变；

2）休克指数、乳酸以及纤维蛋白原易于监测，方便动态评估，可考虑用来为门静脉高压出血进行危险分层，格拉斯哥-布拉奇福德出血评分（GBS）可用来评估风险；

3）治疗方面，在积极补液的前提下如果患者的血压仍然不能提升到90/60 mmHg，为了保证重要脏器的血液灌注，可以适当地选用血管活性药物，以改善重要脏器的血液灌注。一般选用静脉血管活性药物如特利加压素等，到了二次评估后仍可维持作为急性上消化道出血的基础治疗；

4）腹水的培养检查及诊断性穿刺；

5）根据既往指南，建议早期使用抗生素；

6）重点是识别肝病与活动性出血（呕血、持续/残留便血或鼻/胃管中的活动性出血）的合并存在；

7）有抗血栓治疗的患者立刻停止药物；有冠脉支架植入的患者，请心血管内科协同诊治评估风险；

8）最后提醒，如果在评估过程中，患者生命体征不平稳，在有成熟团队、介入复合手术室（含CT）、急诊床旁胃镜等条件支持下，可考虑在检查过程中同步胃镜或介入止血治疗。

Q4 药物治疗是目前急性上消化道出血的首选，正确、合理、规范用药十分重要，请您具体谈谈PHT所致AUGIB急救时的相关用药管理。

吴利东教授：

急性上消化道出血（AUGIB）用药包括：1、降低门静脉压力的药物：急性静脉曲张性上消化道出血推荐使用生长抑素或血管加压素；2、抑酸药物：急性非静脉曲张性上消化道出血在内镜干预前后应考虑使用质子泵抑制剂（PPI）；3、止血药物：应慎用止血药物；4、抗菌药物：对肝硬化伴AUGIB患者应给予预防性抗菌治疗；5、抗栓药物：权衡出血与缺血风险，个体化管理抗栓药物。

其中，生长抑素为初次发病、病因不详的急诊患者的首选血管活性药物，可快速控制门脉压力。一项双盲研究，患者随机接受推注250μg生长抑素后进行持续的生长抑素输注或安慰剂治疗，比较二者对肝硬化患者的血液动力学和体液的影响，发现生长抑素快速降低门脉压力，1分钟降低门脉压力52%。其使用方法为：首剂 250 μg 静脉注射后，继以 250 μg/ｈ 持续静脉输注，疗程一般为 2～5 天。有研究表明，生长抑素控制首次出血率约80%。

Q5 2022版PHT出血急救流程共识中新增了多学科协作诊疗（MDT）内容，您认为 MDT 在这类出血诊治中的优势在哪里？

吴利东教授：

多学科协作诊疗（MDT）是急诊的常用模式，我们有“危险患者抢救制度”，就是MDT的智慧体现，如此能针对患者病情制定一个疗效最好、副作用最小的综合性治疗方案，从而实现患者的利益最大化。AUGIB多首诊于急诊科，对于PHT导致的消化道出血，以急诊医师为主导，消化内科、介入科、放射科、外科等各相关学科协作，最大限度整合医疗资源，为患者制定个体化治疗方案，可以显著提高患者成功救治率。新版共识就是联合了上述各科专家制定的，也进一步佐证了MDT 联合诊治的必要性和重要性。

参考文献

[1]中华医学会急诊分会, 中国医师协会介入医师分会, 中华医学会放射学分会介入学组, 等. 门静脉高压出血急救流程专家共识（2022） [J] . 中华内科杂志, 2022, 61(5) : 496-506. 

[2]Cirera I, et al.Effects of bolus injections and continuous infusions of somatostatin and placebo in patients with cirrhosis: a double-blind hemodynamic investigation.Hepatology. 1995;22;106-111.

[3]中华医学会肝病学分会, 中华医学会消化病学分会, 中华医学会消化内镜学分会. 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南 [J] . 中华肝脏病杂志, 2022, 30(10): 1029-1043.