感染一直是威胁人类健康的重要病因，能够导致人类感染性疾病的病原体种类繁多，数量庞大，其中包括病毒、细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体和寄生虫等。在众多病原体中，细菌感染尤为常见且复杂，针对不同细菌感染的精准抗感染治疗是获得良好救治效果的关键。

在“龙城感染云查房”第十五期中，常州市第三人民医院感染科的盛媛姬医师分享“隐形刺客出墙”案例。感染前沿特将精华整理成文，以飨读者。

病例资料

1 基本信息

患者王某，男，42岁，2024年2月7日入院。

2 职业及环境史

办公室职员，邻居饲养鸽子。

3 既往史

体健，无免疫缺陷疾病、慢性病及手术史。

主诉及现病史

1 主诉

头晕13天，头痛进行性加重8天，伴意识障碍。

2 现病史

2024年1月25日：出现头晕，体温37.3℃，外院予头孢他啶2g q8h及倍他米松5mg qd治疗2天，症状无缓解。

2024年1月30日：头痛加重，伴恶心，未就诊。

2024年2月2日：头痛持续加剧，头颅CT未见异常，予氟桂利嗪片5mg qn对症治疗，效果不佳。

2024年2月5日：出现脑膜刺激征（颈强直、布氏征及克氏征阳性），血常规示白细胞13.24×10⁹/L，中性粒细胞81.3%，CRP 15.78mg/L，初步诊断“中枢神经系统感染”收住院。

2024年2月6日：突发反应迟钝、胡言乱语及四肢抽搐，予丙戊酸钠泵入控制癫痫，并行腰椎穿刺术。

体格检查

T 36.1℃，P 75次/分，R 18次/分，BP 142/93mmHg。

神志清，双侧瞳孔等大等圆（直径4mm），对光反射灵敏，颈强直（++），四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。心肺腹查体未见异常。

辅助检查

1 实验室检查

血液检查

血常规：WBC 10.59×10⁹/L，N% 84.3%，Hb 163g/L，PLT 210×10⁹/L；

炎症标志物：CRP 10.45mg/L，PCT 0.56ng/mL；

隐球菌抗原：血清及脑脊液乳胶凝集试验均阳性（滴度1:1024）；

其他：HIV抗体阴性，肝肾功能、结核感染T细胞检测无异常。

脑脊液分析（2月7日）

常规：压力240mmH₂O，外观微黄色，有核细胞290×10⁶/L，淋巴细胞95.2%；

生化：蛋白2.14g/L，葡萄糖<1.11mmol/L，氯109.3mmol/L；

病原学：隐球菌荚膜多糖抗原阳性，墨汁染色及培养阴性。

影像学检查

头颅MRI未见脑实质病变、血管异常或占位；胸部CT无肺部感染或结节。

诊断与鉴别诊断

1 最终诊断

隐球菌性脑膜炎（脑脊液隐球菌抗原阳性+淋巴细胞为主炎症反应）。

2 鉴别诊断

结核性脑膜炎：脑脊液葡萄糖显著降低支持，但隐球菌抗原阴性且无结核病史及影像学证据。

病毒性脑炎：起病急骤，脑脊液以单核细胞为主，但本例隐球菌抗原阳性可排除。

细菌性脑膜炎：脑脊液中性粒细胞比例升高，本例以淋巴细胞为主且病原学阴性。

治疗过程

1 初始治疗（2024年2月7日-2月18日）

抗真菌治疗

两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物（ABCD，5mg/kg/d，深静脉滴注）联合氟胞嘧啶（25mg/kg q6h，口服）；快速杀灭隐球菌，降低颅内真菌负荷。

对症支持

降颅压：20%甘露醇125mL q8h+甘油果糖250mL q12h；

营养支持：白蛋白10g/d + 肠内营养液1500kcal/d；

癫痫控制：丙戊酸钠持续泵入1mg/kg/h，后过渡至拉莫三嗪口服50mg bid。

2 治疗反应

2月18日复查腰穿，脑脊液压力降至180mmH₂O，细胞数降至120×10⁶/L，葡萄糖1.8mmol/L，隐球菌抗原仍阳性（滴度1:512），墨汁染色阴性。

头痛缓解，意识状态恢复，未再发作癫痫。

3 巩固期调整（2月19日起）

ABCD减量3mg/kg/d，维持2周；氟胞嘧啶继续原剂量，总疗程≥6周；

每周复查脑脊液压力及抗原滴度，警惕肾毒性及骨髓抑制。

讨论与诊疗体会

1 隐球菌性脑膜炎的临床特点

本例以非特异性头晕、头痛起病，初期误诊为“上呼吸道感染”，提示对免疫功能正常宿主需提高警惕。

葡萄糖显著降低（<2.2mmol/L）及蛋白升高（>1g/L）是重要线索，但确诊需依赖隐球菌抗原检测。

2 诊断策略优化

敏感性及特异性接近100%，优于传统墨汁染色及培养，本例培养阴性可能与前期抗真菌治疗干扰有关。

头颅MRI阴性不能排除CM，需结合病原学及脑脊液分析。

3 治疗难点与对策

脂质体制剂可减少肾毒性，但需警惕输注反应（发热、寒战），本例通过预处理（地塞米松2mg静推）有效控制。

甘露醇联合甘油果糖可延缓耐药性，白蛋白辅助维持胶体渗透压。

4 免疫功能正常宿主的特殊性

较HIV感染者恢复更快，但治疗疗程仍需足量（诱导+巩固≥8周），避免复发。

鸽子粪便为隐球菌常见来源，需详细询问接触史。

本例通过早期病原学检测及精准抗真菌治疗获得良好疗效，强调对非免疫缺陷人群CM的警惕性。乳胶凝集试验应作为CNS感染的一线筛查手段，两性霉素B联合氟胞嘧啶仍是治疗基石，但需个体化调整剂量并密切监测不良反应。