前言：许多人都觉得查出肺结节，若考虑是恶性范畴，总认为早切早安心，如果多发的，则尽量一次全切除，好像这样就解除了所有风险。其实在肺结节多发，磨玻璃肺癌常见的现如今，有的观念可能真的该改改了。今天分享的这个病例，先后网上咨询了我四次，在我的意见与建议中接受随访或接受手术，回顾来看，我们的建议是合理而正确的。对于多发结节若考虑是多原发早期肺癌范畴的，我们要解决的问题：一是哪个是主病灶，二是何时该干预，三是如何切。

基本信息： 

女性，37岁。

第一次问诊：2023.10

病例资料：

主诉：

体检发现肺结节5年。

现病史：

患者于2018年在当地医院体检发现肺结节，2019年、2020年、2021年均有进行低剂量螺旋CT复查，22年未复查。2023年9月14日在某大学附属第一医院复查，较21年9月ct结果显示结节有增大，并出现空泡，开具了桉柠蒎肠溶胶囊、克林霉素棕榈酸酯分散片治疗。病程中患者无咳嗽、咳痰、咯血，无胸闷、胸痛，无心慌、气急，无头晕、头痛，无畏寒、发热等不适，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

希望获得的帮助：

我稍后传送21年及23年ct全套影像，麻烦教授看下，下一步应该采取什么措施？

影像展示与分析：

先看2021年时的影像：

病灶A：右上叶磨玻璃结节，轮廓与边界清楚。

病灶B：左上叶微小结节，密度稍高，太小了，可先随访。

病灶C：右上叶磨玻璃结节，密度不太纯，但说不上典型混合磨玻璃结节，边缘毛糙。

病灶D：右上叶淡而微小磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，似有微小血管进入。

病灶E：右上叶前段磨玻璃结节，形态欠规则，轮廓清楚，有小血管进入的样子，边缘不光滑，略显毛糙。

病灶F：上叶近肺门处靠斜裂处淡磨玻璃结节，密度低但轮廓与边界也是清楚的。

病灶G：右下叶胸膜下淡磨玻璃结节，轮廓较清。

病灶H：左下叶胸膜下磨玻璃结节，轮廓与边界清。

病灶I：左下叶磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，有小空泡征，边上有小血管贴着。

再看2023年时的影像主要的病灶情况：

病灶A较前相仿，没明显变化进展。

左侧病灶B明显较前有增大，密度也不纯，边缘显毛糙。

病灶C较前略显明显，但密度仍纯，轮廓与边界清。

上图应该也是病灶C较大的层面，是比2021年明显了些的。

病灶D与前相仿，没有明显进展。

病灶I与2021年相仿，没什么变化。其他有些当时未截图。

我的意见：

两肺多发磨玻璃结节，持续存在，轮廓较清，基本上是要考虑肿瘤范畴的，从今年的片子上看，主病灶是红色圈起来的这处，它密度相对最高，而且有血管穿行，但它去年只有一个小点，所以这处的风险相对较其他结节为高，其余病灶均无显著进展或变化。如果主病灶靠边，且单发，则也可以考虑局部楔形切了。但两肺这么多，即使主病灶现在也说不上已经危险性很大，暂时随访应该仍是可行的，所以我的想法是再过半年复查下再说，如果主病灶到有风险了，则考虑干预，如何干预到时候再通盘考虑。如果方便，最好能来杭州靶扫描下（针对主病灶）。虽然2018年就有结节，但因无影像，无法对比，不过即使现在仍无危险性大的结节，当时肯定更小或更无风险。意见供参考！ 

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第二次问诊：2024.5

病例资料：

疾病描述：

2021年9月、2023年9月、2024年4月均进行了CT检查，麻烦叶医生对比，给予建议。

希望获得的帮助：

2021年9月、2023年9月、2024年4月均进行了CT检查，麻烦叶医生对比，给予建议。

影像展示与分析：

现在来看新复查的2024年的影像：

病灶A仍是纯磨玻璃密度，并有微小血管进入，但没有实性成分。

病灶C较前似稍明显，密度也不是太纯，中间有点状偏高密度，表面有浅分叶。

病灶D也是较前相仿，没什么进展。

病灶F也是较2021年时也没什么进展，仍是淡而纯的磨玻璃结节。

病灶E较前略显明显，形态不规则，密度不太纯，表面不平整，整体轮廓与边界清。

病灶H也是纯的，位于胸膜下，没有实性成分。

左上病灶B较2023年又明显进展，大部分已经是实性密度，边缘毛刺明显，灶内细小血管穿行，整体轮廓清楚，风险较前明显增加！

我的意见：

主病灶是红色这处，其他的病灶风险都小，但是这个病灶从2021年到2023年9月再到今年4月，每次都有进展。现在病灶虽然还是一厘米以下，但是密度较高，边缘毛糙，中间有空泡征，关键是随访进展比较快，这个病灶再观察可能有一定的风险。现在至少是微浸润性腺癌，也可能是浸润性腺癌了的，当然大小还小。我建议左侧这处主病灶单孔胸下局部切了。蓝色这处贴着胸膜，大概是肺泡上皮增生或不典型增生，可以顺带局部切除。右侧的先随访。意见供参考！

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第三次问诊：2024.6

疾病描述：

2024年6月左肺行手术，大病理结果如图。 想请教叶教授： 左肺多久复查一次ct合适？ 腺泡型达到了80%，是否有风险？是否有必要做基因检测？ 右肺多久随访合适？右肺也已经不是纯磨性质了吗？

病理报告情况：

患者听从我们的建议在当地做了手术，病理示左侧主病灶浸润性腺癌，腺泡状占80%，贴壁20%，最大径0.9厘米；次病灶左侧S8与S10各一灶，均为微浸润性腺癌。

我的意见：

片子上次都看过的呀。不需要做基因检测，半年或者一年复查都可以，这种大小以及密度即便报的是浸润性腺癌，也是很早期的。如果不放心，半年查一次CT，一年常规体检一次。意见供参考！

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第四次问诊：2025.2

病例资料：

疾病描述：

2024年6月进行了肺结节手术，切除了左肺结节。2024年10月进行了复查。现提供2024年10月复查结果，希望叶教授帮忙分析。

希望获得的帮助：

2024年6月进行了肺结节手术，切除了左肺结节。2024年10月进行了复查。请叶教授帮忙分析。

影像展示与分析：

病灶E较前无明显变化，仍较小，形态欠规则，整体轮廓清。

病灶F还是非常淡的磨玻璃结节，较2021年时也无明显变化。

病灶D与还是小而淡的，虽有小血管进入，但没有实性成分，风险仍低。

病灶C这次好像没什么进展了，仍是浅分叶，磨玻璃为主伴少许点状偏密度，整体轮廓是清楚的。

病灶A仍是纯磨，没有什么变化进展。

我的意见：

我先前面看了2024年10月份的片子，并做了标记，黄色的考虑是典型增生可能性大、橘色的考虑是原位癌可能性大。看了历次的影像，发现其他的都没有什么变化，主要是靠下面点的橘色的，也就是后面我重新截图再用红色标明的这一处，随访是逐渐增大进展的，这个病灶（病灶C）可能原位癌或者微浸润性腺癌。本来如果孤立性的，这个病灶可以考虑做手术。但现在左边开过，右边仍然是多发结节，即便是主病灶也还是没有明显实性成分，我倾向于还是谨慎随访，先半年复查。如果有出现实性成分或者范围明显不大再考虑干预处理。意见供参考！

感悟：

今天这个病例的分享非常有意义。因为它能说明一些问题：1、多发磨玻璃结节容易是多原发早期肺癌，左侧切除的三处病灶已经证实均是原发癌；2、多发结节的主病灶是可以变化的，开始时多个病灶的主病灶是甲病灶，也许过段时间后，甲病灶不长，而乙病灶长得快。就如今天这个2021年时似乎病灶A与病灶E相对较为明显点，是主病灶，病灶B才是不定恶性的一个小点状；但随访后发现病灶C长得快，变成了主病灶，当然病灶B也有进展；到了2024年手术前复查，病灶C又不长了，病灶B继续明显进展，且密度增高。最终病灶B已经是浸润性腺癌。如果此例的处理过于积极，在2021年时就切除右上叶肺段或肺叶（多发在同一叶，也可能会有医生决策是切除肺叶的），后来病灶B又在短时间内进展，你怎么办？即使再切，余肺仍有呢！3、这个病例也再次证实，单次来看，密度才是风险高低的重要依据，随访的进展速度也更为关键的因素。所以我之前总结的风险高低“单次看影像，随访看对比”是有道理的。从反馈的结果来看，这是个我们指导下临床决策成功的的案例。