今年46岁的赵先生，2月时开始出现刀割样疼痛症状，同时伴有发热，右耳道疼痛、耳鸣及听力下降，3天后右侧的眼睛结膜充血，他认为是小事，自己用双氯芬酸钠治疗后头痛只是稍微缓解，7月时，来到某三甲医院就诊。

医生对赵先生查体检查，并未发现异常，实验室检查：WBC、PLT、ESR、CRP升高，细菌、病毒、结核等病原体检查均为阴性。肝功能 ALT 239IU/L，AST 46IU/L，颅压205mmH2O；脑脊液常规示潘氏试验（+），细胞总数14×106/L，多核细胞20%，单核细胞80%；脑脊液生化检查示微量蛋白1.21g/L，.头颅CT+CTA+CTV 双侧颈内动脉段小锥形突起，意义待定；肺部CT提示支气管炎、双侧胸膜粘连，双侧少量胸腔积液；彩超提示右肾多发结石并轻度积水，眼科会诊，被诊断为结膜炎（右侧）。头部核磁并未发现异常。

赵先生入院1周，依然有头痛、发热症状，伴有口腔溃疡、肛周溃疡，突发解鲜血便，伴血块，量约1000ml，急诊肠镜及镜下止血。止血后复查肠镜提示：盲肠、升结肠、肝曲、横结肠脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠黏膜充血水肿，血管纹理紊乱，全结肠可见散发大小不一溃疡愈合期改变，可见红色肉芽，较大者0.8cm×0.4cm，直肠可见一钛夹。结论：结肠多发溃疡，直肠溃疡出血治疗术后改变。

梳理赵先生的病例：

1、中年男性5个月的病程；

2、眼、耳、皮肤黏膜、消化道多系统受累；

3、全身症状：胸痛、头痛、间断发热，但细菌、病毒、结核等病原体检查均为阴性；

4、WBC、PLT、ESR、CRP升高；

5、腰穿提示细胞数及蛋白水平升高，颅压升高。

综合以上证据，基本考虑血管炎可能，就是哪一种呢？

原发性血管炎？

是巨细胞动脉炎吗？

虽然赵先生的年龄、头痛症状、ESR、CRP的升高看起来支持巨细胞动脉炎，但是，赵先生的头痛并没有颞动脉的触痛，无间歇性下颌运动障碍；同时，赵先生的眼部病变表现仅仅是结膜炎，没有视力下降、视野受损。最为关键的是，如果是巨细胞动脉炎，无法解释患者的听力下降及口腔溃疡、消化道溃疡并出血。显然，不符合。

是白塞病吗？

虽然赵先生有口腔溃疡、结膜炎，此外有消化道受累、神经系统受累，同时ESR及CRP的升高临床表现，但是他的口腔溃疡只是目前患有，并不是白塞病反复的口腔溃疡，无外阴溃疡，无皮疹。另外，白塞病很少会影响到听力。证据不足。

继发性血管炎？

继发性血管炎的病因有感染、实体肿瘤、血液系统疾病及中毒。但是，赵先生的病原体检测及脑脊液、肺部、腹部等检查，未发现明显感染的证据，而且给予抗感染治疗1周后，患者头痛、发热的症状无改善，目前考虑感染的依据不足。同时，赵先生并无贫血、消瘦等表现，且心肺腹检查暂无明显实体肿瘤的依据。患者并无浅表淋巴结的肿大，血常规基本正常，考虑血液系统疾病暂无依据。另外，患者没有毒物接触史，排除中毒。

真凶现身

医生梳理赵先生病例，发现从2月开始他出现右眼发红，伴有畏光、流泪，逐渐累及左侧，此后双眼反复发红，诊断“结膜炎”，地塞米松治疗后眼后可好转，但是症状反复。突发听力下降（双耳感觉神经性耳聋），随后口腔、肛周及消化道溃疡并出血等血管炎的表现。难道是它？突发听力下降，口腔、肛周及消化道溃疡并出血等血管炎的表现，符合Cogan综合征特征，结合之前排除的疾病，诊断为Cogan综合征（结膜炎、感觉神经性耳聋）

病因不明

Cogan综合征（CS）又名科根综合征或间质角膜炎-眩晕-神经性耳聋综合征，属于风湿免疫科罕见疾病。CS病因不明，是一种罕见的慢性炎症性疾病，最常发生于年轻成人，典型临床特点是角膜基质炎和听觉-前庭功能障碍，也可能发生系统性血管炎和主动脉炎。

三联征

Cogan综合征是一种罕见的自身免疫性疾病。特征性三联征：眼炎、前庭听觉障碍、系统性血管炎表现。

1、眼部表现

近半数患者眼部首先受累。典型表现为角膜基质炎，裂隙灯下可见斑片状颗粒状角膜浸润，后期见新生血管，多为双眼，反复发作，可伴有眼部充血、畏光流泪、疼痛、视力短暂降低(42%),也可无症状。还可表现为结膜炎、表层巩膜炎、巩膜炎、虹膜炎、浅层角膜炎、葡萄膜炎、视网膜血管炎、青光眼、视乳头水肿、眼球突出症、眼球筋膜炎等

2、内耳症状

近半数的患者耳部首先受累。骤然出现美尼尔病样发作，眩晕、恶心、呕吐、共济失调、耳鸣、突发性感音神经性耳聋，耳聋发生率50%以上。16%的患者眼、耳器官同时受累。

3、其他症

全身其它系统症状—般在眼部、前庭发生症状后2个月到7年内发生，CS也可首先表现为全身疾病。GraslancF等报道32例患者28例(78%)有全身症状。Vincenex总结160例CS患者的全身症状如下：

①一般症状:39%患者伴有发热、26%伴有头痛、不适、肌痛、体重减轻、盗汗等;

②心血管系统:28%患者伴有心血管疾病,Grasland报道10%的患者发生主动脉炎。此外，还可见到主动脉瓣关闭不全、主动脉狭窄、阻塞或动脉瘤、冠状动脉病变、心肌肥大、充血性心衰、心包炎、心律失常、肠系膜动脉炎、肾动脉卷人、高血压等;

③呼吸系统：上呼吸道感染常见，可有胸痛、呼吸困难、咯血、胸膜炎等;

④消化系统:26%的患者伴有腹部疼痛不适、胃或结肠的溃疡伴出血、腹泻、便血、消化不良、肝脾肿大;

⑤神经系统:26%患者有神经系统症状，Grasland报道13%患者有神经系统症状。中枢神经病变最常见，可表现由于脑血管意外轻偏瘫或偏瘫，失语由于短暂缺血，小脑综合征、脊髓病、癲痫、脑炎、脑膜炎；周围神经可见手足的感觉异常、三叉神经痛或颅神经的运动不足、膈神经炎、多神经炎，腰穿可见升高的蛋白和脑脊液细胞异常增多;

⑥其他：19%的患者可见皮肤红斑、风疹、溃疡；生殖器或口腔结节或溃疡；鼻窦炎、耳或鼻的软骨炎；关节炎或关节痛，最常见为多发性关节痛；泌尿生殖系统：16%患者有肾动脉狭窄或破裂、蛋白尿、血尿，睾丸炎；淋巴结病。

诊断

CS的诊断可根据前庭障碍、眼部炎症、血清梅毒反应阴性，ANA(-),ANCA(+),CRP增高，ESR增快，免疫球蛋白、循环免疫复合物以及计算机断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)等检査，排他诊断。

治疗

糖皮质激素是治疗CS的基本药物，宜早期大量应用，起效后逐渐减量维持。糖皮质激素无效时可联用免疫抑制剂。结膜炎、巩膜炎、角膜炎、前葡萄膜炎局部应用糖皮质激素有效。无效时可用环孢霉素A滴眼液，严重眼部炎症需服用泼尼松。

参考资料

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