病例资料

患者女性，56岁。因胸痛发作1小时急诊入院。

现病史：1小时前情绪波动后突发胸骨后烧灼痛伴大汗，不伴后背痛、腹痛、未含扩冠药，症状持续加重，急诊心电图提示急性前壁ST段抬高型心肌梗死。为进一步治疗急诊收入院。

既往史：长期高血压病史，最高血压160/100mmHg，平时服用降压药，血压控制可；长期糖尿病史。

个人史：长期吸烟。

入院查体

查体：脉搏85次/分，血压150/100mmHg。双肺呼吸音粗，双肺听诊未闻及干湿性啰音。心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

心电图：符合急性前壁ST段抬高型心肌梗死改变。

初步诊断

急性前壁ST段抬高型心肌梗死

        心功能Ⅰ级（Killip分级）

高血压病2级（很高危）

2型糖尿病

拟行急诊PCI术。

术前用药

阿司匹林肠溶片 300mg

替格瑞洛 180mg

瑞舒伐他汀钙 20mg

急诊冠脉造影

右冠脉优势型：

左主干末段40%狭窄；

左前降支开口80%狭窄，前降支近段100%闭塞伴血栓征象，前向血流TIMI 0级；

左回旋支远段80%狭窄，前向血流TIMI 3级；

右冠状动脉近段70%狭窄，中段90%狭窄，远段30%狭窄，前向血流TIMI 3级。

治疗过程

经右侧桡动脉途径，6F EBU 3.5指引导管到位，Sion blue导丝至左前降支，Sion导丝至回旋支（后调整至对角支）。

2.0×20mm球囊以6～12atm预扩张，鞘内注射重组人尿激酶原20mg行定向冠脉内溶栓，造影见左前降支开口至中段长病变70%～95%狭窄。

从左前降支中段到左主干中段先后串联植入2.5×33mm  12atm×10s、2.75×29mm 16atm×10s、3.5×18mm 16atm×10s药物支架，每1枚支架植入后均反复鞘内注射硝普钠50～100μg。植入第3枚支架时Sion导丝漂于主动脉窦内起固定及定位作用。

第3枚支架植入后患者胸痛明显加重，造影见前降支前向血流TIMI 0级，为无复流现象。

反复经指引导管鞘内注射硝普钠50～100μg。

本次无复流时长约30分钟，后胸痛缓解，复查造影示前降支前向血流恢复TIMI 3级。

2.75×15mm NC球囊以14～22atm×5s扩张支架内中段到远段，3.5×12mm NC球囊以14～22atm×5s扩张支架内近段，4.0×12mm NC球囊以14～16atm×5s扩张支架内左主干部分，每个球囊扩张后均鞘内注射硝普钠50～100μg。

球囊扩张后患者再次胸痛明显加重伴大汗。

少量冒烟见左前降支前向血流TIMI 0级，再次发生无复流现象，经指引导管反复鞘内注射硝普钠50～100μg，无效。

微导管送至左前降支远段，利用微导管监测冠脉前向血流，以减少造影剂用量，微导管冒烟显示造影剂前向缓慢并呈挤奶样特征。

沿微导管注射替罗非班10ml，每2～5分钟沿微导管注射硝普钠50～100μg，血压低时微导管内注射肾上腺素10～20μg维持血压，静脉注射吗啡止痛。

本次无复流时间长达2小时余，经处置患者胸痛明显减轻，心电监护提示加速性室性自主节律，考虑冠脉微循环改善，此时经微导管造影见前降支远段造影剂消散良好，证实前向血流改善。

由于无复流时间过长，指引导管经Y阀放血排血栓，再经指引导管造影见前降支前向血流TIMI 3级，但前降支近段仍见明显充盈缺损，血栓？脱垂？

术者考虑血栓可能性大。

鞘内注射肝素3000U，2.75×15mm NC球囊扩张血栓处，复查造影见前降支近段血栓消失，但左主干内见圆形血栓，遂给予3.5×12mm NC球囊扩张左主干。

重复造影见支架扩张良好，支架两端无夹层，支架内无血栓，前向血流TIMI 3级。

本次手术总时间长达4小时，术后患者病情改善，胸痛缓解，住院7天平稳出院。

患者出院后未发生胸闷、胸痛。

3个月后再次入院复查冠脉造影，行右冠脉支架术。

左主干到左前降支中段原支架内通畅，无再狭窄。

右冠状动脉植入2枚支架。

讨论

1. 急诊PCI的根本目的是恢复稳定的3级血流，过程要力求简化，用最少的干预、最少的支架、最短的支架长度。本例急诊PCI共使用3枚串联支架，从前降支中段到左主干中段支架术，使用了球囊预扩张、释放支架、球囊后扩张等全套动作。支架植入后、后扩张后，均发生严重无复流，还发生支架内血栓，手术总时间长达4小时，患者九死一生，对手术团队来说是巨大的考验。本例手术是术者实施急诊PCI的分水岭，在后来的急诊PCI术中，术者更加注重简化手术，生怕再次陷入泥潭。

2. 这例手术最终成功，患者平安出院，是侥幸？还是必然？术者认为，遇到长时间、严重的无复流，不要轻易放弃。使用正确的应对方法，加上团队的坚持，就可能守得云开雾散。

3. 一般的无复流、慢血流可以经指引导管给药处理，但是在严重无复流的处理中，微导管具有非常重要的作用。微导管直接送到血管远端，经微导管造影下可以利用很少的造影剂显示出血管末梢血流的特征；经微导管给予硝普钠、肾上腺素等药物直达血管末梢，也可以更好地发挥药效。

4. 长时间的无复流往往伴随着血栓，无复流带来的血流淤滞就是血栓形成的重要因素。在积极处理无复流的同时，需要注意指引导管内、支架内血栓的预防及处理。一是足量的肝素化；二是长时间不用指引导管后若要再次经指引导管推注造影剂，一定要打开Y阀充分放血排栓；三是造影发现支架内血栓，可使用球囊挤压或血栓抽吸的办法处理。

问题

1. 本例手术是否应在预扩张球囊开通血管时终止手术，这时终止手术能保证稳定的3级血流吗？

2. 本例急诊PCI使用了3枚支架，是否都有必要，能否用更少的支架？

3. 支架后发生无复流，恢复3级血流后该结束手术，择期后扩张或者不再后扩张？

4. 针对长时间无复流后伴发的指引导管内或支架内血栓，还有哪些预防及处理办法？