问诊分析:这种病灶绝不是支气管扩张,而是浸润性肺癌!

时间:2024-09-04 13:00:31   热度:37.1℃   作者:网络

前言:肺部结节或病灶性质的判断,经验非常重要。有的明明是很典型的恶性,但就是有许多医生觉得吃不准;明明必是恶性但风险还低,却积极动员结友手术。如何提升自己的阅片水平与积累经验?细致的影像读片,手术之后反馈并再回顾影像特征,尤其是与术前判断不一致的,要找出为什么自己没有判断准确,然后修正。慢慢的,就会增加经验,读片准确性就会增加。个人觉得分析并书写成文字也有很有的益处,因为这样印象更深,再碰到类似的容易想起来之前分析过。前段时间有位患者网络咨询,病史提供的非常简单,只说支气管扩张,叫我看看片子。我一看,这哪是支气管扩张呀,明明是肺癌哪!

病史信息:

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患者,女性,67岁,就写了支气管扩张,叫我看看。

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后面补充说曾抗炎2周,当地医生建议3个月后复查。

影像展示与分析:

我们先来看2023年3月时就有这个病灶:

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左肺病灶出现。密度实性。

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整体轮廓较清,灶内不是很致密。

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有支气管通气征,以及瘤肺边界较清楚,有胸膜间隙征。

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轻微胸膜凹陷;右下叶也有另外磨玻璃小结节,轮廓与边界较清。

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左侧主病灶密度较高,不是太密实,轮廓与边界较清,有胸膜牵拉。右侧次病灶也有点像混合密度,轮廓与边界清。

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胸膜牵拉明显,而且是典型恶性的牵拉;病灶轮廓清。

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灶内支气管可见通气,胸膜牵拉明显。

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病灶轮廓较清,膨胀性不明显。

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灶内支气管扭曲变形,不舒畅。

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病灶内部有点像蜂窝状,此层边缘略糊。

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支气管扭曲变形,内壁不光滑。

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整体轮廓较清。

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灶内有通气征,轮廓较清楚。

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上图层面靠胸膜侧有短毛刺。

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胸膜间隙征以及灶内密度显得有些杂乱。

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冠状位显示病灶边缘毛糙、密度不均基本实性、灶内不够致密;有分叶征、有胸膜牵拉、有支气管通气征,整体轮廓较为清楚。

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矢状位见病灶整体上看密度杂乱不均,表面不平,边缘似有少许磨玻璃成分。

影像初判断:

这是挺典型的恶性影像表现,而且必基本上就是浸润性癌了的。这各病灶如果经验不足或首次发现,怕不是恶性,不敢直接手术,那也得随访或抗炎治疗后短时间(比如6-8周)复查,若无好转,宜尽早手术。因为实性成分占比高,有存在转移的风险的,不宜过度随访。

再看2023年3月较明显层面与2024年6月较明显层面的影像:

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对比看左下病灶2024年6月的较2023年3月时的明显密度增高,内部原来是杂乱密度,有许多蜂窝状的小空腔的,2024年6月几乎不见了,整体都是实性的了,较前密实一些,而且矢状位上见边缘毛刺较前更加明显与典型。总体是有进展的。

我的回复意见:

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我告诉患者左侧的基本上必是浸润性癌,宜尽快手术为妥。这时候在意到底多大有何意义?2厘米,抑或2.5厘米,或3厘米其实区别并不大,关键在于一是病理亚型如何,二是淋巴结有无转移。反正若无远处转移,是应该尽早手术的,术后再来分期,并确定术后辅助治疗与否就行了。

感悟:

看到这个病例,我马上想起来刚到杭州市肿瘤不久,曾经有一位患者与这位的位置与形态都很像,是兰溪人,也是发现左下叶病灶,还没有这个典型。那位患者胸膜牵拉、毛刺都不明显,病灶的形态也是实性伴中间小空泡以及支气管通气的。做了气管镜以及肿瘤指标等均无阳性结果。当时其实觉得更像恶性,但多学科讨论后认为恶性依据不足。最后是住进入抗炎治疗2周,然后让其出院,嘱其过段时间再复查。后来复查后发现病灶无任何吸收好转,似乎还更密实一点,再做了手术,果然是浸润性腺癌。

下面是当时病例的大致情况:

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上图是较大层面,病灶边缘很清,没有任何毛刺或明显分叶(红色箭头);灶内多发的蜂窝状支气管通气的征象(黄色箭头);与主动脉之间有间隙,没有侵犯或粘连影响(蓝色箭头)。

气管镜检查结果以及气管镜病理结果:

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抗炎治疗10来天,之后过了一个多月复查胸部CT:

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有没有发现一眼看上去,这个病灶与今天的这个挺像?

经过适当的术前准备与检查,手术安排在2022年10月某日进行,按既定方案,单孔胸腔镜手术,先游离下肺韧带,并打开后纵隔胸膜,勉强夹起病灶处肺组织先楔形切除(切缘不足的)。下面是取出的标本的样子:

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表面较硬,但皱缩在虽有,却不是特别典型恶性的样子,整个面有点广。

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但剖开后是非常典型的恶性的样子,切面灰白,致密,没有包膜。

我们一边清扫淋巴结并游离左下叶的静脉、肺动脉以及支气管,一边等快速病理报告。等病理在20几分钟后报来是“浸润性腺癌”时,由于已经完成清扫与游离,直接用切割缝合器分别离断肺静脉、肺动脉与下叶支气管就完成了“单孔胸腔镜下左下叶切除加淋巴结清扫术”,时间一点没有浪费。下面是病理报告:

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切缘阳性不要紧,因为后面继续切了下叶的。

正是有了前次的经验,看到这次这个问诊的病例,马上想到之前这个浸润性腺癌的例子。这次的只有较上次更加典型恶性,因为在冠状位与矢状位上显示了更多恶性的影像特征,而且随访对比病灶是有进展的。所以我自己觉得,多分析多回顾多总结非常有用,印象更深。

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