1病例资料

患者女性，24岁，因“上腹痛5天”于2022年5月26日至当地医院就诊，患者5天前无明显诱因出现上腹痛，伴厌食、恶心、呕吐、腹胀、嗜睡、乏力、尿黄。肝功能检查：TBil 129.5 μmol/L，DBil 104.7 μmol/L，ALT 2 035 U/L，AST 2 039 U/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）45.7 s，国际标准比值（INR）3.61，凝血酶原活动度（PTA）12.6%；乙型肝炎病原学：HBsAg 27.64 IU/mL，HBeAg阴性，HBV DNA 2.82×10⁴ IU/mL。FibroScan检测：肝硬度11.6 kPa，脂肪衰减203 dB/m。腹部CT提示：肝脏表面光整，肝实质密度稍减低。当地予以抗病毒（恩替卡韦）、保肝降酶退黄（还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁、熊去氧胆酸）、促进肝细胞再生（促肝细胞生长素）、补充血浆及冷沉淀，并予短期激素（甲基强的松龙琥珀酸钠40 mg，连续2天）治疗3天后，因TBil水平升至138 μmol/L转入本院。患者既往身体良好，家族史及流行病史无特殊。否认既往有HBV感染的危险行为，且患者家属及日常接触人员中均无HBV感染者。否认吸毒史、输血史、饮酒、药物服用史及疫区旅居史。

查体：嗜睡，皮肤、巩膜中度黄染，右上腹压痛、无反跳痛，腹部移动性浊音阴性，扑翼样震颤阳性。实验室检查：TBil 182.7 μmol/L，ALT 1 023 U/L，AST 369 U/L，PT 29.2 s，INR 2.64。HAV、HCV、HEV、巨细胞病毒、EB病毒、HIV抗体及自身免疫性肝病相关抗体检测均阴性。继续抗HBV、加强抗炎保肝、控制肝性脑病治疗，并补充血浆、冷沉淀及对症治疗。在本院治疗17天，复查各项生化指标基本正常后出院。本院动态监测HBsAg及超敏HBV DNA定量，呈持续下降趋势，并观察到HBsAg阴转及血清学转换；入院时抗-HBc检测值低于参考值下限并在病程中持续升高，且期间检测到抗-HBc-IgM阳性。该患者急性起病，2周内出现嗜睡，TBil水平日上升>17.1 μmol/L、INR>1.5，根据2018年版肝衰竭诊治指南，诊断为急性肝衰竭。1年后门诊随访，肝功能、凝血功能均正常；HBsAg阴性，HBV DNA<20 IU/mL，HBV RNA<50拷贝/mL，抗-HBs 159.1 mIU/mL；FibroScan检测：肝硬度4.2 kPa，脂肪衰减150 dB/m；肝脏B超未见异常。患者实验室指标和HBV血清学及病毒学指标动态变化详见表1、2。结合患者流行病史、HBV相关病原学指标动态变化及临床转归，并排除其他引起急性肝衰竭的病因后，考虑病因为HBV急性感染。

取得患者知情同意后，动态监测其外周血免疫细胞活化水平及抗HBV特异性免疫应答。在HBsAg阴转并发生血清学转换时（T1）、血清学转换后1周（T2）、血清学转换后1年（T3）3个时间点，应用流式细胞术检测T、B淋巴细胞频率及其免疫指标表达水平，并在体外用HBV抗原表位肽库培养刺激外周血单个核细胞，1天后检测HBV特异性CD4⁺T及CD8⁺T淋巴细胞的频率，10天后检测HBV特异性T淋巴细胞分泌IL-2、TNF-α、IFN-γ的水平。结果显示，相较于T1时间点，T2时间点T淋巴细胞、B淋巴细胞频率分别下降24%和71%（图1a）；CD4⁺T淋巴细胞频率下降12%，而CD8⁺T淋巴细胞频率无明显变化（图1b）；HBsAg特异性CD4⁺T和CD8⁺T淋巴细胞下降至未测出，HBcAg特异性CD4⁺T淋巴细胞频率下降79%，而HBcAg特异性CD8⁺T淋巴细胞频率无明显变化（图1c）；程序性死亡受体1（PD-1）在CD4⁺和CD8⁺T淋巴细胞的表达水平变化不明显，CD95、颗粒酶B（GB）和人类白细胞Ⅱ类抗原（HLA-DR）在CD8⁺T淋巴细胞的表达水平分别增加0.6、1.2和0.2倍（图1d）；B淋巴细胞表面CD80和程序性死亡受体-配体1（PD-L1）平均荧光强度分别增加0.8和1.6倍（图2）。相较于T2时间点，T3时间点HBsAg特异性CD4⁺T和CD8⁺T淋巴细胞频率略升高，HBcAg特异性CD4⁺T淋巴细胞下降至未测出，而HBcAg特异性CD8⁺T淋巴细胞频率下降29%（图1c）；HBsAg和HBcAg特异性CD8⁺T淋巴细胞分泌IFN-γ水平分别增加3.8和1.3倍（图1e）；PD-1在CD4⁺和CD8⁺T淋巴细胞的表达水平分别下降46%和50%，HLA-DR在CD8⁺T淋巴细胞的表达水平下降45%（图1d）；B淋巴细胞表面CD80和PD-L1平均荧光强度分别下降43%和32%（图2）。

注：a，外周血T、B淋巴细胞占总淋巴细胞的百分比；b，外周血CD4⁺T、CD8⁺T淋巴细胞占总T淋巴细胞的百分比；c，外周血HBsAg特异性和HBcAg特异性CD4⁺T及CD8⁺T淋巴细胞占外周总淋巴细胞的百分比；d，CD4⁺T及CD8⁺T淋巴细胞4种免疫标志物的表达水平；e，HBV抗原表位肽库刺激后HBsAg特异性和HBcAg特异性CD4⁺T及CD8⁺T淋巴细胞分泌的3种细胞因子水平。

图1  外周血免疫学指标动态变化

图2  B淋巴细胞上3种表面标志物的平均荧光强度

2讨论

成年人感染HBV后，约1/3有急性乙型肝炎（AHB）表现，近1%的AHB患者进展为急性肝衰竭，且HBV急性感染引起肝衰竭的发病率可能由于就诊时患者HBsAg或HBV DNA已低于检测下限而被低估。急性肝衰竭是指无基础肝病史，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病为特征的肝衰竭。本例患者为青年女性，入院时抗-HBc检测值低于参考值下限并在病程中持续升高，期间检测到抗-HBc-IgM阳性；HBV DNA下降迅速，6天内下降超过2 log10 IU/mL，且监测到HBsAg快速阴转和血清学转换。由于患者既往未行乙型肝炎筛查，不排除慢性乙型肝炎急性发作可能，但病程中抗-HBc由阴性转为阳性，不支持慢性HBV感染。结合患者症状、体征、实验室检查结果、流行病史、家族史及个人史，根据《中国肝病诊疗管理规范》中AHB的诊断标准，患者同时符合以下4项：（1）近期出现的、无其他原因可解释的乏力、消化道症状；（2）肝生化检查异常；（3）HBsAg阳性；（4）恢复期血清HBsAg阴转、抗-HBs阳转，则可诊断为HBV急性感染。排除其他引起急性肝衰竭的病因后，考虑患者急性肝衰竭由HBV急性感染引起。 

病程中观察到在TBil持续升高，ALT、AST持续下降，即“胆酶分离”的情况下，APTT、PT、INR却呈好转趋势，且在入本院第4天观察到血氨下降，AFP明显升高，提示肝细胞再生、病情好转。1年后随访，HBsAg阴性，抗-HBs仍维持在较高水平。值得注意的是，抗-HBc-IgM仅在HBsAg发生血清学转换时检测为阳性，因此多次动态监测HBV病原学相关指标的定量变化有助于明确诊断，避免漏诊。 

HBV感染结局主要取决于病毒与宿主免疫相互作用，其中HBV特异性T淋巴细胞的活力和效能以及B淋巴细胞分泌的中和抗体在其中发挥重要的作用。HBV感染引起的肝损伤是由免疫反应介导而非病毒直接作用。典型的AHB肝损伤被认为是由细胞免疫反应所介导，与AHB患者相比，急性肝衰竭患者中检测到更多的HBV特异性细胞毒性T淋巴细胞。肝内HBcAg特异性B淋巴细胞介导的体液免疫亦可引起肝损伤，研究发现AHB进展为急性肝衰竭并需行肝移植患者肝内存在大量高亲和力IgM和IgG抗体，这些抗体靶向HBcAg形成抗原抗体复合物并激活补体，导致肝组织大面积坏死。以上研究表明，机体通过免疫反应清除病毒，但过强的免疫活化会对机体造成严重甚至是不可逆的损害。 

急性肝衰竭病死率高，据报道75%的HBV相关急性肝衰竭需要接受肝移植或死亡。本例患者虽然发生了急性肝衰竭，但预后良好。在其HBsAg血清学转换1周时，外周总PD-1⁺CD8⁺T淋巴细胞频率、B淋巴细胞上PD-L1表达水平均高于1年后，而HBcAg和HBsAg特异性CD8⁺T淋巴细胞分泌IFN-γ水平低于1年后。既往研究也有类似发现，在AHB患者中，早期HBV特异性CD8⁺T淋巴细胞的PD-1表达上调，在体外阻断PD-1可显著增强HBV特异性T淋巴细胞增殖及其IFN-γ产生，表明PD-1上调可有减轻致病性CD8⁺T淋巴细胞反应和肝损伤。另有研究表明，B淋巴细胞上PD-L1的高表达抑制滤泡辅助性T淋巴细胞的活性和增殖及抗体的产生，进而强效抑制体液免疫。上述研究表明PD-1、PD-L1可分别通过抑制T淋巴细胞活性和B淋巴细胞效应减轻肝损伤，提示在急性肝衰竭病程中，PD-1、PD-L1起保护作用，避免肝衰竭进一步恶化。 

HLA-DR是T淋巴细胞活化的标志物。本例患者观察结果显示，与1年后相比，HBsAg血清学转换时外周血中可检测到更高的HLA-DR⁺CD8⁺T淋巴细胞频率。本团队既往研究也发现，HLA-DR⁺CD8⁺T淋巴细胞频率在慢性乙型肝炎患者HBsAg阴转前明显升高。Sprengers等研究显示，AHB患者肝内和外周血中HBV特异性CD8⁺T淋巴细胞均高表达HLA-DR，并在HBsAg血清学转换后迅速下降。因此CD8⁺T淋巴细胞上HLA-DR高表达可能与HBsAg阴转相关。 

与慢性乙型肝炎功能性治愈患者不同的是，本例患者HBsAg血清学转换时HBV DNA及HBV RNA检测仍为阳性，1周后下降。而HBV特异性CD8⁺T淋巴细胞在血清学转换1周后仍保持较高水平，且CD95⁺CD8⁺T淋巴细胞和GB⁺CD8⁺T淋巴细胞频率明显高于血清学转换时。因此推测，在发生血清学转换后，CD8⁺T淋巴细胞可能通过CD95/CD95L介导的细胞凋亡及GB介导细胞毒作用继续清除病毒。此外，1年后外周血中HBV DNA及HBV RNA检测阴性，但仍能检测到HBV特异性CD8⁺T淋巴细胞以及高水平的IFN-γ分泌，提示肝内仍有HBV DNA的存在，以及CD8⁺T淋巴细胞在病毒的长期控制中发挥重要作用。 

综上所述，通过对本病例的动态分析，揭示了HBV急性感染相关肝衰竭的复杂病理机制和治疗过程中的关键免疫事件。该患者的数据提示CD8⁺T淋巴细胞和B淋巴细胞在病毒控制和肝衰竭预后中发挥关键作用，除直接介导抗病毒效应外，还参与调节和维持免疫平衡。同时，动态监测HBV病原学及免疫学相关指标在临床诊断和治疗决策中具有重要作用，相关研究的进一步深入探索，对于个体化精准诊疗有重要的指导意义。 

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https://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.12449/JCH240724